[ciudad], [fecha]
Señor(a) juez de la República (reparto), [ciudad].
Referencia: acción de tutela de [su nombre] contra [nombre de la entidad o empresa].
Yo, [su nombre], identificado(a) con cédula de ciudadanía n.º [cédula] y con domicilio en [su dirección], presento acción de tutela contra [nombre de la entidad o empresa], con dirección en [dirección de la entidad o empresa], para que se proteja mi derecho fundamental a la salud, con base en los siguientes hechos.
HECHOS
[Hechos: qué pasó, en orden y con fechas. El formulario los escribe con sus respuestas y añade su relato tal como lo escriba.]
DERECHO FUNDAMENTAL VULNERADO
El derecho fundamental a la salud, que es autónomo e irrenunciable según el artículo 2 de la Ley 1751 de 2015, Estatutaria de Salud.
PRETENSIONES
[Pretensiones: lo que pide que el juez ordene, en concreto.]
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Presento esta acción con base en el artículo 86 de la Constitución Política, que da a toda persona la acción de tutela para reclamar ante los jueces la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, por sí misma o por quien actúe a su nombre. El escrito contiene lo que exige el artículo 14 del Decreto 2591 de 1991.
La acción procede contra [nombre de la entidad o empresa], encargada de la prestación del servicio público de salud, como prevé el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.
Pido la medida provisional con base en el artículo 7 del Decreto 2591 de 1991, que permite al juez, desde la presentación de la solicitud, ordenar lo que considere procedente para proteger el derecho cuando lo considere necesario y urgente.
PROCEDENCIA
No dispongo de otro medio de defensa judicial eficaz para proteger este derecho y, en todo caso, acudo a la tutela para evitar un perjuicio irremediable. Presento esta acción dentro de un plazo razonable desde que comenzó la vulneración, el [desde cuándo lo espera].
JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento manifiesto que no he presentado otra acción de tutela respecto de los mismos hechos y derechos, como exige el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991.
PRUEBAS Y ANEXOS
Aporto los siguientes documentos: [documentos que adjunta].
NOTIFICACIONES
Recibiré notificaciones en [su dirección], en el correo electrónico [su correo] y en el teléfono [su teléfono].
Se puede notificar a [nombre de la entidad o empresa] en [dirección de la entidad o empresa] y en el correo electrónico [correo de la EPS].
Atentamente,
[su nombre]
C. C. [cédula]