La aseguradora dice que la lesión no se debe al accidente ¿qué puedo hacer?

¿Tienes razón?

Decidir si tienes razón requiere comprobar cuatro cuestiones: la existencia de una lesión diagnosticada, la aparición o agravamiento temporal de la lesión tras el accidente, la relación clínica que establezca el equipo médico entre el accidente y la lesión, y la ausencia de prueba sólida en sentido contrario que indique que la lesión ya existía. Si los informes médicos describen una nueva lesión o una agravación compatible con el mecanismo del accidente y la cronología es coherente, tu posición frente a la aseguradora es sólida. Si, por el contrario, existe un antecedente clínico que documente la misma lesión con anterioridad, la aseguradora puede alegar preexistencia. En estos casos, la confrontación de la historia clínica previa con la actual y la valoración pericial son decisivas.

Cómo se soluciona

1. Pide y organiza la historia clínica completa. Reúne todos los informes previos que tenga el lesionado y compara el estado anterior con el actual; esa comparación clarifica si hay agravación o lesión de nueva aparición.

1. Solicita informes médicos claros y detallados. Los documentos deben describir el diagnóstico, la relación temporal con el accidente y la causalidad clínico-forense. Si el informe es impreciso, solicita más detalle al profesional que te atiende.

1. Conserva pruebas inmediatas: partes de urgencias, pruebas de imagen, informes de fisioterapia y cualquier documento que muestre evolución. Saca fotos de las lesiones y documenta síntomas desde el primer día.

1. Obtén declaraciones de testigos y del personal sanitario que atendió el incidente. Las declaraciones de profesionales que vieron el estado inicial son valiosas.

1. Valora un peritaje médico independiente. Si la aseguradora niega la vinculación, encargar un informe pericial que analice la causalidad puede inclinar la balanza. Un perito especializado explicará, con criterios médicos y de evolución, si la lesión es compatible con el accidente.

1. Envía la reclamación formal con toda la documentación clínica y el peritaje al departamento correspondiente de la aseguradora y solicita respuesta por escrito. Guarda constancia de los envíos.

1. Acude a la vía judicial si persiste la negativa. En juicio, la valoración pericial será clave: tu perito y el perito de la aseguradora discutirán la causalidad ante el tribunal.

Qué puedes hacer hoy: pedir copias de la historia clínica previa y actual, exportar fotografías y mensajes sobre el dolor y enviar una reclamación por escrito a la aseguradora. Qué hará un abogado: coordinar peritos, presentar la reclamación formal y litigar si es necesario.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta y la aseguradora reconoce la vinculación: si tus informes y peritaje son convincentes, la aseguradora puede cambiar de postura y fijar una indemnización por las lesiones.

2) Acuerdo tras negociación o conciliación: puede llegarse a un acuerdo que incluya pago por gastos y perjuicios. A veces aceptar una cantidad razonable evita la demora y los costes de un litigio largo.

3) Juicio: si la aseguradora mantiene su negativa, la disputa se resuelve en sede judicial. En ese escenario, los peritos serán los protagonistas y un juez decidirá sobre la relación causal. Si el juez te da la razón, la ejecución de la sentencia dependerá de la solvencia de la aseguradora o del responsable.

Y si ganas, ¿cobras? Una sentencia favorable obliga a pagar, pero la ejecución depende de la capacidad de pago del condenado o de la aseguradora. La existencia de una póliza y sus condiciones influyen en la posibilidad real de cobrar.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la historia clínica previa: sin ella no podrás demostrar que la lesión no existía antes o que se agravó.
• No documentar la evolución desde el primer día con informes y pruebas de imagen.
• No encargar un peritaje cuando la aseguradora discute la causalidad.
• Aceptar una oferta sin revisar si cubre gastos y la totalidad del perjuicio.
• No conservar comunicaciones con la aseguradora o no exigir respuesta por escrito.