Mi seguro rechaza pagar la indemnización ¿cómo reclamar?

¿Tienes razón?

Que una compañía niegue una indemnización puede ser procedente o no, según tres cuestiones: la cláusula de la póliza invocada (si existe exclusión aplicable), si hay falta de colaboración o incumplimiento por tu parte (por ejemplo, no facilitar datos o no acudir a reconocimiento médico) y la prueba que aportes para justificar tus daños. Si el rechazo se basa en una exclusión claramente prevista y comunicada en la póliza, la aseguradora puede tener base. Si se basa en argumentos vagos o falta de documentación y tú puedes probar los hechos, el rechazo puede ser impugnable.

También importa si la negativa viene del asegurador propio o del contrario: reclamos contra la propia aseguradora siguen un canal interno de reclamaciones y luego la vía judicial; cuando la aseguradora del tercero niega responsabilidad suele ser un motivo para demandar directamente al tercero o a su aseguradora.

Las negativas más frecuentes se apoyan en falta de prueba, discrepancias médicas sobre la conexión entre el accidente y las lesiones, o en alegaciones de incumplimiento de las obligaciones del asegurado. Identifica cuál es la razón concreta y recopila pruebas para refutarla: informes médicos, testigos, partes de asistencia, fotos y datos de la reclamación inicial.

Cómo se soluciona

1) Solicita por escrito la motivación del rechazo y guarda la comunicación. Pide que te indiquen la cláusula concreta de la póliza y la documentación en la que basan su decisión. Esto te permitirá preparar una respuesta fundada.

2) Reúne y ordena la prueba médica y de gastos. Consigue informes, partes de urgencias, diagnósticos, tratamientos y facturas. Si hay discrepancia médica sobre la causa, solicita una segunda opinión y guarda el historial completo.

3) Reclama por el canal interno y, si procede, ante el servicio de atención al cliente o el defensor del asegurado de la compañía. Envía un escrito formal (mejor por burofax o carta certificada con acuse) exponiendo los hechos, la prueba y pidiendo revisión. Adjunta documentación.

4) Valora la vía de la Autoridad de Consumo o de la Dirección General de Seguros según el caso; estas instancias actúan como supervisores y en algunos casos pueden mediar o imponer sanciones. Consulta si procede en función de la naturaleza del conflicto.

5) Llevar la reclamación a juicio o a procedimiento monitorio o a la vía civil. Si la aseguradora mantiene el rechazo pese a la prueba, la reclamación judicial es la alternativa. Antes de hacerlo, un abogado te ayudará a valorar la solvencia del adversario, las opciones de prueba pericial y el coste-beneficio de litigar.

Qué puedes hacer tú solo: solicitar la motivación por escrito, recopilar informes y facturas, presentar la queja interna y conservar comunicaciones. Qué necesita un abogado: preparar una respuesta técnica, coordinar peritos médicos y, si es necesario, presentar la demanda y gestionar la fase de ejecución.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. Tras tu reclamación bien documentada, la aseguradora rectifica y abona lo reclamado. Ventaja: recuperas indemnización sin juicio. Inconveniente: a veces la compañía ofrece menos de lo pedido; valorarlo con un abogado ayuda.

2) Acuerdo o conciliación. Con intervención profesional, se negocia un acuerdo que suele ser razonable y evita costes judiciales. Un acuerdo puede implicar reparaciones, pago parcial o pago completo a cambio de renuncia limitada.

3) Juicio. Si no hay acuerdo, la vía judicial determina si la aseguradora debía pagar. Riesgos: tiempo y costes. Si la aseguradora pierde, puede tener que pagar principal, intereses y, en ocasiones, costas. Si la aseguradora es solvente, la ejecución será viable; si es una persona sin bienes, la ejecución puede complicarse.

Y si ganas, ¿cobro? Depende de la capacidad de pago del condenado. Contra una aseguradora solvente, cobrar suele ser factible; contra un particular insolvente, la ejecución puede resultar infructuosa.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la motivación del rechazo y limitarse a llamadas telefónicas sin registro.
• No conservar facturas, recetas ni partes médicos que prueben el daño.
• Aceptar pagos parciales sin documento claro sobre si constituyen finiquito.
• No acudir a un perito que valore la relación causal entre accidente y lesiones cuando la aseguradora la cuestiona.
• Retrasar la actuación sin consultar la naturaleza del plazo aplicable al reclamo.