Si tu aseguradora rechaza la indemnización por mala praxis

¿Tienes razón?

Para saber si el rechazo es improcedente debe confrontar tres elementos: la cobertura que contrató el profesional o la institución (lo que dice la póliza), la explicación motivada del rechazo por parte de la aseguradora y la prueba científica que conecta la actuación con el daño. Si la póliza cubre el tipo de reclamo y la aseguradora no aporta motivación suficiente o basa el rechazo en interpretaciones amplias, es posible impugnarlo. Por el contrario, si la exclusión de la póliza se aplica claramente (por ejemplo, exclusiones en caso de dolo o actos intencionales) y hay pruebas, el rechazo puede ser legítimo.

Pregúntese: ¿la aseguradora le dio una carta motivada con fundamentos técnicos? ¿accedió al expediente pericial que usaron para negar la cobertura? ¿la póliza está vigente y correspondía al acto reclamado? Tener claras estas respuestas ayuda a definir la estrategia.

Cómo se soluciona

1. Solicite por escrito la motivación y el expediente. Presente un derecho de petición pidiendo la carta de rechazo motivada, copia del expediente del reclamo, los informes periciales usados y la póliza vigente. Mantenga todas las comunicaciones por escrito.

1. Revise la póliza con un experto. Analice con un abogado o con un asesor de seguros la cobertura, las exclusiones y las obligaciones formales que la póliza impone (declaración de siniestro, plazos internos). Muchas controversias se resuelven por defectos formales en la notificación; entender esos requisitos es clave.

1. Obtenga pericia médica independiente. Un informe pericial técnico puede contradecir la conclusión de la aseguradora sobre la falta de relación causal o ausencia de culpa. Si la aseguradora basa su rechazo en un peritaje interno, presente un peritaje externo con respaldos técnicos y bibliografía.

1. Reclame ante la Superintendencia Financiera. Si la aseguradora no resuelve en su favor, puede presentar reclamación ante la autoridad supervisora de seguros. Acompañe la queja con la póliza, la motivación del rechazo y los peritajes.

1. Considere la conciliación o demanda civil. Antes de demandar, la conciliación extrajudicial en derecho es un requisito en muchas materias; su abogado le orientará sobre la conveniencia. En la demanda se discutirá la cobertura y la relación causal; si gana, la sentencia puede ordenar el pago, pero la efectividad dependerá de la solvencia.

1. Vigile la conducta de la aseguradora. Si hay conductas dilatorias o violaciones al estatuto del consumidor (como información engañosa), puede haber lugar para sanciones administrativas.

Qué puede pasar

1) Reversión del rechazo tras peritaje: si su perito demuestra relación causal y cobertura, la aseguradora puede revisar su decisión y pagar la indemnización o llegar a un acuerdo. Esto es relativamente frecuente cuando el peritaje independiente es sólido.

2) Acuerdo o conciliación: puede pactarse un monto y forma de pago que evite juicio. Un acuerdo puede incluir liberación de responsabilidades y mecanismos de pago.

3) Demanda judicial y reclamo ante la Superintendencia: si la aseguradora mantiene el rechazo, puede interponer la demanda civil y paralelamente reclamar ante la autoridad supervisora por prácticas indebidas. En juicio se discutirá cobertura y causalidad. Si gana, podrá ejecutar la sentencia; sin embargo, cobrar dependerá de la capacidad financiera del asegurador.

Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable obliga al pago, pero su efectividad depende de la capacidad de la aseguradora y de las figuras de ejecución. En algunos casos, la presión administrativa y la publicidad del caso empujan a soluciones más rápidas.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la motivación por escrito y el expediente del siniestro.
• Firmar acuerdos con la aseguradora sin que su abogado revise la cláusula de liberación.
• No revisar la póliza para identificar exclusiones aplicables o requisitos formales.
• No obtener peritaje independiente que contrarreste el informe de la aseguradora.
• No acudir a la Superintendencia cuando hay prácticas dilatorias o información incompleta.