No me autorizan atención en salud mental o internación

¿Tienes razón?

Tres factores fundamentales determinan si la negativa de atención en salud mental o de internación es improcedente. Primero: la indicación clínica. Si un profesional de la salud explica por escrito que la atención o la internación son necesarias, esa indicación pesa mucho. Segundo: la cobertura del plan que tenga su afiliación; ciertos servicios de salud mental están cubiertos como parte del plan de beneficios, y la EPS no puede negar arbitrariamente servicios básicos o urgentes. Tercero: el tipo de negativa: si se basa en falta de cupo, en procedimientos internos de la EPS o en una mera sugerencia de atención ambulatoria sin fundamento clínico, hay base para impugnarla.

Salud mental y urgencia tienen un tratamiento especial: cuando la vida o la integridad están en riesgo, la atención no puede demorarse por trámites administrativos. Además, la historia clínica y los informes de profesionales que lo atendieron son clave: si están documentados el riesgo o la incapacidad funcional, su caso es más sólido. Si la EPS exige evaluación adicional o remisión, pida que lo expliquen por escrito y que indiquen el especialista que debe revisarlo.

Recuerde que los lineamientos técnicos de atención, guías clínicas y la prescripción del equipo tratante influyen en la valoración judicial. Si la EPS argumenta que no cubre un tratamiento específico, pida la norma interna o el motivo por escrito. Si la negación fue verbal, solicite constancia en la IPS.

Cómo se soluciona

1) Documente todo. Pida copia de la historia clínica, el concepto médico o psiquiátrico que solicita la internación o la terapia, y cualquier informe de urgencias. Si tiene evaluaciones psicológicas, anexelas. Guarde mensajes, correos y la comunicación recibida de la EPS. Si no le dan la historia clínica en el momento, solicítela por derecho de petición.

2) Reclame por escrito ante la EPS. Dirija un derecho de petición solicitando la autorización de la intervención, detallando la indicación médica y los riesgos de no atender. Adjunte la historia clínica y el concepto profesional. Exija motivación clara si le niegan la prestación y solicite alternativas concretas de atención.

3) Use mecanismos internos y conciliación. Pregunte por la ruta de remisión, por la posibilidad de atención con otro prestador y por la existencia de programas de salud mental en la EPS. Si la EPS propone conciliación, considere participar: un acuerdo puede asegurar la atención inmediata.

4) Si la situación es grave o la EPS dilata la respuesta, considere la acción de tutela. La tutela es eficaz para ordenar la prestación inmediata cuando hay riesgo para la salud o la vida. No precisa abogado para presentarse, pero es recomendable si hay dudas técnicas.

5) Si busca reparación por daños derivados de la omisión, proceda por la vía civil una vez resuelta la urgencia. Para cuantificar daño moral y material necesitará valoración médica y asesoría jurídica.

¿Qué puede hacer usted hoy y qué requiere abogado? Usted puede recopilar la historia clínica, solicitar derechos de petición y presentar tutela en casos urgentes. Un abogado es útil para redactar la tutela cuando hay complejidad, para acompañar procesos de conciliación, y para demandas civiles o reclamaciones cuando la EPS le ofrece soluciones parciales.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta o gestión interna: frecuentemente, una solicitud bien fundada con el concepto médico hace que la EPS autorice la atención o coordine el traslado a un prestador que sí brinde el servicio. Esto suele ser la solución más rápida.

2) Acuerdo o conciliación: la EPS puede ofrecer atención alternativa, terapia ambulatoria intensiva o pago a un prestador fuera de red mediante acuerdo. A veces es conveniente aceptar un acuerdo porque garantiza la atención sin litigio y reduce la espera.

3) Juicio o tutela y sus consecuencias: si acude a la vía judicial, puede obtener una orden para que la EPS brinde la atención. Si el proceso es en tutela y prospera, la EPS deberá prestar el servicio con carácter prioritario. En un juicio civil por negligencia o el daño causado por la negativa, si usted logra probar la falla y el perjuicio, puede obtener reparación, pero debe probar el daño y la relación con la negativa. Si pierde, puede asumir costas en ciertos casos; además, una sentencia favorable no siempre garantiza una solución inmediata si la EPS argumenta problemas logísticos, aunque por lo general las órdenes judiciales obligan a cumplimiento.

Y si gana, ¿cobro? Si la tutela ordena la atención, esa prestación se cumple normalmente; en reclamaciones indemnizatorias, el cobro depende de la capacidad económica de la entidad y de la ejecución de la sentencia.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar copia de la historia clínica y del concepto médico: sin la documentación, la prueba es débil.
• Aceptar soluciones verbales y no pedirlas por escrito: las promesas orales son difíciles de probar.
• No usar la tutela cuando la situación es de riesgo: dejar pasar puede empeorar su situación clínica.
• No documentar los intentos de contacto con la EPS: eso debilita su argumento sobre dilación.
• Firmar renuncias o conformidades con tratamientos alternativos sin asesoría: puede limitar su futura reclamación.