La EPS no me pagó la licencia de maternidad

¿Tienes razón?

Que la EPS no le haya pagado la licencia de maternidad puede deberse a varias causas, y su caso dependerá de tres cosas principales: su situación de afiliación y aportes, la documentación clínica que justifique la licencia y la calificación administrativa que hizo la EPS. Si estaba afiliada y al día en los requisitos de la EPS, y existe el soporte médico que establece la necesidad de la licencia, su posición es fuerte. Si tenía irregularidades en la afiliación, o la EPS consideró que la licencia no cumple requisitos, la disputa será sobre la interpretación administrativa y la prueba. Por último, si le faltan documentos o la atención fue prestada por una institución no reportada, tendrá que probar por otros medios que la prestación existió. No es raro que una discrepancia administrativa se resuelva solo con presentar el soporte adecuado; tampoco es raro que la EPS tarde y se niegue por forma, no por fondo.

Cómo se soluciona

1. Reúna la prueba: obtenga el certificado médico o la incapacidad que origine la licencia, el formato o certificación que emite la entidad prestadora de servicios (IPS), sus comprobantes de afiliación a la EPS y cualquier recibo de pago o descuento desde su contrato laboral si aplica. Si le atendieron en una IPS privada, pida copia del registro de atención y la orden médica. Exporte conversaciones de WhatsApp o correos con la EPS o la IPS donde conste la fecha y el motivo de la atención; guárdelos en PDF.

1. Pida explicación por escrito: dirija un derecho de petición a la EPS solicitando la motivación de la decisión y la copia de los registros que sustentan la no autorización o el no pago. Pida constancia de recibido y guarde el comprobante. Adjunte los documentos que tenga para anticipar las pruebas.

1. Agote los recursos internos: si la EPS tiene un procedimiento de reclamaciones o recursos administrativos, preséntelo con toda la documentación. En muchos casos el trámite interno es requisito antes de acudir a ciertas autoridades.

1. Recurso hacia la autoridad de salud y defensa del consumidor: si la EPS no responde o mantiene la negativa, puede que proceda presentar queja ante la Superintendencia de Salud o ante la entidad competente para reclamaciones en salud. También puede acudir a la Defensoría del Pueblo si hay vulneración de derechos fundamentales.

1. Acción de tutela: si la negativa le deja sin acceso a un derecho fundamental relacionado con la salud o la subsistencia, la acción de tutela es una vía ágil para obtener una decisión rápida. La tutela no requiere abogado y se puede usar cuando hay una afectación inmediata de derechos.

1. Vía judicial o administrativa: si agotó recursos y no logra solución, puede acudir a instancias judiciales para reclamar el pago. En el proceso se discutirán los aportes, la afiliación, la calificación del evento y la prueba clínica. Si la EPS le ofreció un pago o reconocimiento, consúltelo con un abogado antes de aceptarlo.

1. Medios probatorios prácticos: solicite copias autenticadas de historiales clínicos, incapacidades, órdenes médicas y registro de afiliación. Si la EPS afirma que la licencia fue rechazada por falta de requisitos, solicite el extracto del expediente administrativo donde consta la decisión.

Separación de tareas: usted puede reunir la documentación, presentar el derecho de petición y las reclamaciones internas. Necesitará ayuda profesional para valorar la solidez del caso cuando la EPS ofrezca un ajuste o un pago parcial, para preparar una tutela compleja o para litigar en sede judicial.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta y pago administrativo: muchas situaciones terminan porque la EPS reconoce falta de documentos o error en el trámite y hace el pago tras la reclamación. Esto es lo más frecuente cuando la controversia es documental y no hay conflicto médico de fondo.

2) Acuerdo o conciliación: si la EPS reconoce parte de la obligación o está dispuesta a evitar litigio, puede proponerse un acuerdo. Un acuerdo puede ser ventajoso: recibe dinero de forma más rápida y evita el riesgo de una sentencia desfavorable. Antes de firmar, valore si cubre realmente lo que necesita y pida que el acuerdo incluya reconocimiento de pagos atrasados o de intereses si corresponde.

3) Juicio o tutela seguido de sentencia: si el asunto llega a un proceso judicial, el juez analizará afiliación, aportes y la prueba clínica. Si usted gana, la sentencia ordenará el pago, pero cobrar depende de la situación patrimonial de la EPS; una sentencia no garantiza ejecución inmediata si la entidad alega insuficiencia de recursos. Si pierde, normalmente deberá asumir costos procesales que el juez ordene; en procesos contra entidades públicas es común que cada parte asuma sus gastos, salvo que el juez imponga costas por mala fe.

¿Y si gana, cobra? Ganar la sentencia fija la obligación de la EPS, pero la ejecución puede requerir trámites adicionales y en casos de déficit presupuestal el cobro puede demorarse. Por eso muchas personas aceptan acuerdos razonables cuando aparecen.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la explicación a la EPS y quedarse solo con llamadas telefónicas: la ausencia de constancia escrita debilita su prueba.
• Tirar o no pedir copias de la historia clínica o incapacidades. Si no tiene el soporte, la EPS puede alegar falta de prueba.
• Aceptar un pago sin recibir todo por escrito y sin verificar si incluye periodos pendientes o prestaciones conexas.
• No agotar los recursos internos cuando son requisito para otras instancias: eso puede trasladar la discusión.
• Dejar pasar la oportunidad de la tutela cuando hay afectación inmediata de derechos fundamentales: una tutela mal planteada es mejor que ningún recurso si su salud o la subsistencia están en riesgo.