Glosas masivas: la EPS no me paga la facturación

¿Tienes razón?

Que la EPS glosee no significa que siempre tenga la razón. Lo que determina si su posición es fuerte son cuatro elementos: la causa concreta de la glosa (por ejemplo, falta de autorización, códigos incorrectos, incapacidad de cruzar la historia clínica con la factura), la existencia de autorizaciones o protocolos que respalden la prestación, la calidad y oportunidad de la facturación presentada, y que usted haya cumplido los procesos de conciliación y reclamación previstos. Si la EPS aporta evidencias claras de incumplimiento formal y usted no tiene cómo demostrar la prestación, la glosa puede prosperar. Si, en cambio, hay errores formales subsanables o la EPS no responde con pruebas técnicas, su posición es favorable.

Valore también la conducta de la EPS en el manejo del reclamo: si la entidad entrega la justificación de las glosas en formato comprensible y permite la conciliación, la situación es manejable. Si la EPS limita el acceso a soportes, posterga respuestas o aplica glosas masivas sin individualizar los motivos, eso puede fortalecer su pretensión y justificar acciones administrativas y judiciales.

Cómo se soluciona

1. Reúna las facturas, los soportes clínicos (historias clínicas, órdenes, autorizaciones), el RIPS y cualquier comunicación con la EPS. EX-PORTA y guarde correos y mensajes que acrediten envío y recepción.
2. Solicite por escrito a la EPS la causal detallada de cada glosa y los soportes en que se basa. Use el derecho de petición cuando la información no se entregue en el circuito habitual; la respuesta forma parte de la prueba.
3. Inicie el proceso de conciliación técnica. Muchas controversias se resuelven en la conciliación extrajudicial en derecho o en las mesas técnicas tripartitas entre IPS, EPS y auditoría. Presente sus pruebas organizadas y argumente clínicamente por qué cada prestación corresponde.
4. Si la conciliación falla o no se convoca, presente reclamación formal ante la EPS y, si procede, denuncia ante la entidad competente para atención al usuario. Mantenga constancia fehaciente de cada actuación.
5. Si agotadas las vías administrativas la EPS no paga ni justifica las glosas, valore demanda ante la jurisdicción competente o medidas administrativas ante la Superintendencia de Salud; la elección depende de si se reclama el pago, la restitución de la liquidación o la reparación por daños.

Acciones que puede hacer sin abogado: documentar, exigir causalización por escrito, participar en conciliaciones básicas. Necesita abogado cuando las glosas afectan de manera relevante la liquidez de la IPS, cuando la EPS niega sistemáticamente el acceso a la información, o si hay que plantear demandas o medidas cautelares ante la autoridad.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una corrección y pago: si las glosas derivan de errores formales subsanables, la EPS puede rectificar y pagar tras la presentación de soportes complementarios. Esto es lo más frecuente cuando hay buena comunicación técnica.
2. Acuerdo o conciliación: pueden pactarse pagos parciales, planes de manejo de cartera o compromisos de revisar casos puntuales. Un acuerdo puede ser ventajoso si mejora la liquidez y evita un proceso largo.
3. Juicio o medidas administrativas: si la EPS mantiene las glosas y no hay solución, la IPS puede demandar por incumplimiento contractual o solicitar ante la autoridad la intervención. Si se pierde, la IPS asumirá costas judiciales y posiblemente las controversias contables; si gana, la ejecución de la sentencia contra una entidad con problemas de liquidez puede ser lenta.

Y si gana, ¿cobro? Ganar la decisión no garantiza pago inmediato: la ejecución contra una EPS insolvente o con problemas financieros puede requerir trámites adicionales. Por eso muchos prestadores aceptan acuerdos que aseguren flujo de caja.

Errores que arruinan el caso

• No separar y etiquetar la documentación por factura y caso clínico; la confusión dificulta la conciliación.
• No pedir la causalización por escrito y quedarse en conversaciones telefónicas sin constancia.
• Entregar pruebas incompletas o en formatos no legibles (fotos de baja calidad de la historia clínica).
• Ignorar la conciliación extrajudicial como requisito previo en muchos reclamos.
• Firmar acuerdos apresurados sin revisar la posible repercusión contable y tributaria.