La EPS me niega un medicamento (no POS/PBS) formulado

¿Tienes razón?

Que la EPS niegue un medicamento no incluido en el plan no significa que usted esté automáticamente en lo correcto. Tres elementos determinan la validez de su reclamo: la indicación clínica por un profesional habilitado, la existencia de alternativas terapéuticas cubiertas por el plan y la fundamentación de la negativa por parte de la EPS. Si el médico ha documentado por qué ese medicamento específico es el indicado y ha demostrado que las alternativas no son adecuadas o producen rechazo, su posición es más sólida. También cuenta si existe consenso científico o guías clínicas que respalden la prescripción.

Importa además la forma en que la EPS comunicó la negativa: una respuesta motivada por escrito permite discutir el fundamento; una negativa verbal es más sencilla de impugnar. Guarde la receta, el informe médico y cualquier comunicación con la EPS.

Cómo se soluciona

1. Pida un informe clínico detallado al médico tratante que explique por qué el medicamento es necesario y por qué no sirven las alternativas incluidas en el POS/PBS. Ese informe debe explicar efectos adversos previos o fracaso terapéutico.
2. Solicite autorización y, si la EPS niega, exija la respuesta por escrito mediante derecho de petición dirigido a la EPS. Pida explicación técnica y copia del protocolo o fundamento de la negativa.
3. Si la EPS mantiene la negativa, valore presentar una tutela si existe riesgo para la salud o si la falta del medicamento implica daño importante. Adjunte la prescripción, el informe del médico y las pruebas que apoyen la necesidad.
4. También puede presentar queja ante la Superintendencia Nacional de Salud para que investigue la conducta de la EPS. La Superintendencia puede imponer medidas administrativas si identifica incumplimiento.
5. Si la EPS niega el suministro y usted pagó el medicamento, guarde todas las facturas y tickets para reclamar el reintegro en sede administrativa o judicial.

En muchos casos, la primera reacción efectiva es el derecho de petición seguido de la petición de tutela si hay urgencia o deterioro clínico.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. La EPS puede autorizar finalmente la entrega tras recibir el informe médico o al revisar la documentación: la solución más habitual.

2) Acuerdo o conciliación. Si hubo daño o gastos, la EPS puede ofrecer reintegro o cubrir terapias adicionales en un acuerdo. A veces es preferible aceptar un acuerdo que garantice continuidad del tratamiento.

3) Juicio. Si no hay arreglo, la vía judicial busca que se ordene la entrega del medicamento y, eventualmente, la reparación por los perjuicios. El resultado en juicio depende de la fuerza de la prueba médica y de la argumentación técnica de la EPS. Si gana, la ejecución puede exigir medidas para obtener el suministro o el pago.

Y si gana, ¿cobra? Una sentencia obliga al pago o al suministro, pero su efectividad práctica depende de la situación de la EPS; por eso el acuerdo puede ser la mejor salida cuando hay necesidad inmediata.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar el informe médico que explique por qué ese medicamento es necesario y por qué fallaron las alternativas.
• No conservar facturas si usted tuvo que comprar el medicamento.
• No exigir la negativa por escrito; sin constancia administrativa la EPS puede alegar otra cosa.
• No pedir segunda opinión cuando la EPS alega que la prescripción no es adecuada; un informe independiente fortalece su posición.