ADRES no me reconoce recobros No PBS/MIPRES

¿Tienes razón?

El reconocimiento de un recobro por ADRES depende de tres ejes: la existencia de servicios no incluidos en el PBS debidamente soportados en la historia clínica y la justificación clínica; el cumplimiento de los requisitos formales y técnicos establecidos para recobros No PBS o MIPRES; y la correcta sustentación documental de la prestación y su necesidad. Si usted aportó la historia clínica, la orden MIPRES o la justificación clínica y cumplió las condiciones de facturación, su reclamo tiene base. Si faltan autorizaciones, los guías de recobro no están completos o las evidencias clínicas son débiles, ADRES puede negar el reconocimiento.

Además, hay que distinguir entre errores formales y errores de fondo: errores formales (campos incompletos, anexos faltantes) suelen subsanarse; errores de fondo (prestación no cubierta por el régimen o falta de indicación clínica) requieren justificación clínica robusta o reconsideración técnica. La calidad del soporte pericial y la precisión del argumento médico-clínico son decisivos en recobros complejos.

Cómo se soluciona

1. Reúna el paquete documental por cada recobro: historia clínica completa, órdenes, autorizaciones, formularios MIPRES, formatos exigidos por ADRES y soporte de la facturación. EX-PORTA correos y respuestas de la EPS o de la entidad que remitió la autorización.
2. Solicite a ADRES la causal detallada y la copia de la liquidación que negó el recobro, mediante derecho de petición si no se la han entregado. Esa causalización es la base para contradecir técnicamente la decisión.
3. Prepare memoria clínica y peritaje: un médico especialista que respalde la indicación y la necesidad del medicamento o procedimiento no PBS es clave. El peritaje debe explicar por qué resultó imprescindible y cómo se ajustó a protocolos.
4. Presente la apelación o reconsideración administrativa con la documentación adicional. En la apelación ponga énfasis en la correlación entre la evidencia clínica y los criterios técnicos de ADRES, y aporte guías o consensos que respalden la intervención.
5. Si la vía administrativa agota su alcance sin resultado, valore la acción de tutela por violación del derecho a la salud en casos puntuales de urgencia o la acción contenciosa administrativa cuando lo proceda para impugnar la decisión de ADRES.

Sin abogado puede recoger evidencia, pedir la causalización y presentar solicitudes básicas de conciliación. Necesitará abogado para peritajes sólidos, para preparar recursos técnicos complejos o para litigar en sede administrativa o contenciosa.

Qué puede pasar

1. Revisión y reconocimiento: ADRES puede aceptar la subsanación documental o el peritaje y reconocer el recobro parcial o total, con el pago correspondiente.
2. Acuerdo o negociación técnica: en algunos casos se pacta reconocimiento limitado o pago parcial condicionado a ajustes técnicos; esto puede ser útil para recuperar parte de la cartera.
3. Decisión definitiva y vía judicial: si ADRES mantiene la negativa, puede haber recurso contencioso. Si se gana la vía judicial, asegúrese de la posibilidad real de ejecutar la sentencia; si pierde, la entidad asumirá las costas judiciales según la decisión.

Y si gana, ¿cobro? Ganar la disputa no siempre asegura cobro inmediato: la ejecución depende de la situación financiera de la entidad pagadora y de los procedimientos de ejecución. Por eso muchos prestadores negocian acuerdos que aseguren flujo de caja.

Errores que arruinan el caso

• Presentar historias clínicas parciales o fotos ilegibles en lugar de documentos completos y escaneados.
• No pedir la causalización detallada y actuar sobre suposiciones.
• No obtener un peritaje médico que explique la necesidad del servicio No PBS/MIPRES.
• Entregar documentos sin orden ni índice; dificultar la revisión técnica de ADRES.
• Emprender acciones judiciales sin agotar o intentar la vía administrativa cuando es requisito previo.