Si tu aseguradora rechaza la indemnización por mala praxis

¿Tienes razón?

Tu fuerza depende de tres cosas: la causa del rechazo, la existencia de cobertura contractual y la prueba de la relación entre el hecho y el daño.

• Motivo del rechazo: las aseguradoras suelen fundamentar una denegación en exclusiones de póliza, falta de prueba o en que el siniestro no encaja en las condiciones del contrato. Si el rechazo es genérico y no aporta motivación concreta, puedes impugnarlo.

• Cobertura: la póliza puede pertenecer al profesional, a la clínica o a una entidad aseguradora. Es decisivo identificar quién es el tomador y qué riesgos cubre la póliza. Si la actuación se enmarca en la actividad cubierta, la aseguradora debe responder salvo que exista una exclusión clara.

• Prueba del daño y del nexo causal: necesitas informes médicos y periciales que relacionen el acto sanitario con el daño alegado. Si la aseguradora sostiene que no existe nexo, un perito independiente es la vía para rebatirlo.

Si el rechazo carece de motivación convincente, o la póliza parece cubrir los hechos alegados y existe prueba médica, tienes base para impugnar la decisión.

Cómo se soluciona

1. Exige el escrito de rechazo motivado: pide la carta o email donde conste la razón de la denegación y copia de la póliza si procede. Guarda todo.

1. Identifica a la compañía y el alcance de la póliza: solicita al centro o profesional el nombre de la aseguradora y copia de la póliza que ampara la actividad. Comprueba si el riesgo concreto figura entre los cubiertos.

1. Reúne la prueba médica y pericial: obtén informes clínicos, pruebas complementarias y una valoración pericial independiente que explique el nexo entre la actuación y las lesiones.

1. Presenta reclamación previa ante la aseguradora: utiliza los mecanismos de reclamación interna y, si existen, los servicios de arbitraje de la compañía. Guarda las respuestas.

1. Denuncia ante el defensor del asegurado o la autoridad competente: si la compañía no revisa su decisión, puedes acudir a organismos de control o a asociaciones de consumidores que asesoran en conflictos con aseguradoras.

1. Vía judicial o administrativa: si no hay solución extrajudicial, se puede demandar a la aseguradora o al responsable civil. Un abogado prepara la reclamación con periciales y dirige la demanda para intentar forzar el pago.

Acciones que puedes hacer ya: solicitar la motivación por escrito, pedir copia de la póliza y obtener una pericial médica independiente.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta o revisión de la aseguradora. A veces la compañía reexamina el expediente y, ante nueva prueba pericial, decide indemnizar o abrir negociación.

1. Acuerdo o conciliación. Puedes llegar a un acuerdo con la aseguradora o con el responsable directo para recibir una compensación o medidas sanitarias adicionales. Un acuerdo puede ser práctico si garantiza tratamiento y una cantidad segura frente a llevar el caso a juicio.

1. Demanda judicial. Si no hay acuerdo, se puede demandar. En juicio se discutirá cobertura, nexo causal y cuantificación del daño. Si pierdes, puedes asumir costas; si ganas, habrá que ejecutar la sentencia para cobrar.

Y si ganas, ¿cobras? La sentencia obliga a pagar, pero la ejecución depende de la solvencia de la aseguradora o del asegurado. Las pólizas suelen facilitar el pago, pero salvo reconocimiento voluntario habrá que ejecutar si no cumplen.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la motivación por escrito del rechazo.
• No solicitar copia de la póliza o no identificar al tomador y al asegurado.
• No realizar una pericial médica independiente antes de aceptar un rechazo.
• Aceptar ofertas económicas sin que queden documentadas y sin asesoramiento profesional.