Si la aseguradora te paga solo parte del capital del seguro de vida

¿Tienes razón?

Lo que determina si puedes exigir el resto del capital son, básicamente, estas cuatro cosas: la redacción de la póliza; la causa del fallecimiento tal y como la acredita la aseguradora; si se cumplió la obligación de declarar hechos relevantes al contratar; y qué pruebas aportas tú como beneficiario. Si la póliza excluye una determinada causa o reduce la indemnización en ciertos supuestos, la aseguradora puede tener motivos para pagar menos. Si, por el contrario, la cláusula no es clara o la compañía no ha justificado cómo llega a la cifra que te ha pagado, tu derecho se fortalece.

La situación cambia también según el tipo de cláusula que invoque la compañía. Hay casos en que la aseguradora alegará inexactitudes en las respuestas del tomador a la hora de contratar; en otros, que el fallecimiento no está cubierto por la causa que aparece en el parte médico o forense. En una posición intermedia puede alegar una depreciación del capital por aplicación de una franquicia o de alguna regla de proporcionalidad recogida en la póliza. Tu trabajo inicial es identificar qué fundamento han utilizado y qué documentación han aportado para sostenerlo.

Si el beneficiario no conoce la póliza o no consiguió copia, su posición es débil de inicio; pero no desesperes: la aseguradora tiene la obligación de facilitar la información contractual cuando se la pides y la comunicación de la resolución debe acompañar la motivación. Conserva todo: correos, cartas, correos electrónicos, SMS y cualquier recibo que acredite el pago que sí han hecho.

Cómo se soluciona

1. Localiza la póliza y guarda una copia comprobable. Si no la tienes, pídela a la aseguradora por escrito y guarda el acuse o la prueba de envío. Revisa con atención las cláusulas sobre exclusiones, sobre declaración de riesgo y sobre la forma de cálculo del capital pagadero.

1. Reúne la documentación médica y administrativa que pruebe la causa del fallecimiento y el nexo temporal con la póliza: certificación de defunción, informes médicos, partes de urgencias y cualquier documento que el médico o el hospital pueda expedir. Exporta las conversaciones de teléfono y mensajería instantánea que traten del siniestro; no confíes en que sigan en la nube.

1. Pide por escrito una explicación motivada del pago parcial. Utiliza un método que deje constancia fehaciente del envío y del contenido. En la petición pide copia de los criterios internos o del informe pericial en que se basa la compañía para calcular la cuantía. Esto sirve tanto para intentar arreglarlo de forma directa como para tener material si acabas en vía administrativa o judicial.

1. Intenta una reclamación en el servicio de atención al cliente de la aseguradora y, si disponible, en el defensor del asegurado o en el servicio de reclamaciones del Departamento de la autoridad de supervisión. La reclamación administrativa interna es gratuita y suele ser requisito previo a litigar contra entidades reguladas.

1. Si la respuesta sigue siendo negativa y no estás conforme con la motivación, valora presentar una demanda. Antes de dar ese paso, conviene que un profesional revise la póliza, las comunicaciones y la prueba médica; un abogado podrá evaluar la viabilidad de impugnar la interpretación de la compañía, cuantificar lo que te corresponde y decirte si interesa proponer un acuerdo.

En qué puedes hacer solo y cuándo necesitas ayuda: redactar la reclamación inicial y pedir documentación puedes hacerlo por tu cuenta. Si la oposición de la aseguradora se basa en cuestiones técnicas médicas o en interpretaciones contractuales complejas, deberías contar con un abogado y, en su caso, un perito médico.

Qué puede pasar

1. Solución por carta. Muchas discrepancias se resuelven con una revisión documental. Si la aseguradora comprueba que falta información o que su cálculo fue erróneo, puede abonar la diferencia tras una simple rectificación. Esto es más frecuente cuando el beneficiario aporta datos médicos que la compañía no había tenido en cuenta.

1. Acuerdo o conciliación. Si la compañía mantiene su criterio, suele ser posible negociar un pago adicional en un acuerdo extrajudicial. Un acuerdo aceptable puede ser preferible a una sentencia que reconozca una mayor cantidad pero que tarde en ejecutarse. La ventaja de acordar es la certeza inmediata y la evitación del coste de litigar; la desventaja es que puede implicar rebajar tus expectativas.

1. Juicio. Si hay que acudir a los tribunales, se discutirá la interpretación de la póliza, la buena fe en la declaración del riesgo y la prueba médica. Si pierdes, la parte que pierda puede ser condenada en costas según lo que decida el juez; eso significa que podrías tener que pagar parte de los gastos del procedimiento si el tribunal lo estima. Si ganas, la sentencia puede acreditar tu derecho al resto del capital y permitir su ejecución; no obstante, una sentencia frente a una compañía insolvente puede quedarse como título sin eficacia práctica si la entidad no tiene fondos.

¿Y si ganas, cobras? Una resolución favorable te da un título para reclamar el pago, pero la realidad práctica depende de la solvencia de la aseguradora y de si la compañía cumple voluntariamente o es necesario ejecutar la sentencia. La compañía, por ser entidad regulada, suele responder, pero no hay garantías absolutas.

Errores que arruinan el caso

• Destruir o no reclamar la póliza desde el primer momento. Sin la póliza no puedes razonar la discrepancia.
• Firmar documentos que reconozcan hechos que la aseguradora discute sin reservar derechos. No firmes sin leer y sin pedir copia.
• No exigir por escrito la motivación del pago parcial y no pedir copia del informe pericial interno. Sin esa motivación tu capacidad de réplica es limitada.
• Confiar solo en conversaciones verbales con el gestor de la compañía. Si la solución pasa por probar qué dijeron, la prueba oral es débil y difícil de acreditar.