Negativa de cobertura por supuesta preexistencia en seguro de salud

¿Tienes razón?

Tres elementos explican si la exclusión por preexistencia es correcta:

• Lo que preguntó y afirmaste al contratar la póliza: las respuestas que diste en el formulario de salud forman parte del contrato. Si no se te preguntó explícitamente sobre una condición concreta, o si la pregunta era ambigua, eso pesa.

• La existencia de la enfermedad antes de la cobertura y lo que muestran los informes médicos: el criterio técnico para decidir si una dolencia es preexistente depende de la historia clínica y de si aparecieron síntomas diagnosticables antes de empezar la cobertura.

• La redacción de la cláusula de exclusión en la póliza: algunas pólizas definen de forma amplia la preexistencia; otras la limitan a enfermedades diagnosticadas o tratadas previamente. Hay que revisar la cláusula exacta.

Si el historial clínico no muestra diagnóstico o tratamiento anterior, o si la aseguradora no pidió información que debía pedir al contratar, puedes tener argumentos sólidos. Si, en cambio, existe un informe médico anterior que indica la dolencia, la exclusión puede ser aplicable.

Cómo se soluciona

1. Consigue y organiza tu historial clínico.

• Solicita todos los informes médicos, altas y bajas, análisis y diagnósticos de los centros donde te atendiste antes y después de contratar el seguro. Pide copia y guarda los originales digitales o impresos.
• Incluye recetas, informes de especialistas y pruebas complementarias que tengan relación con la dolencia.

1. Solicita por escrito la motivación de la negativa.

• Pide a la aseguradora que detalle qué hechos y qué informe clínico concreto justifican la calificación de preexistencia. Hazlo por medio que deje constancia (burofax con certificación de contenido, correo certificado si procede).

1. Solicita informe médico independiente.

• Encarga a un médico especialista un informe que analice si la dolencia era objetivamente detectable antes de la firma del contrato. El informe debe explicitar criterios clínicos y fechas relevantes.

1. Recurre a los mecanismos de reclamación de la aseguradora y de consumo.

• Presenta la queja formal ante atención al cliente de la compañía y, si corresponde, ante el organismo de consumo de tu comunidad autónoma.

1. Valora la vía judicial si no hay respuesta favorable.

• Si la aseguradora mantiene la negativa, la reclamación puede ir a los tribunales. Un abogado especializado en seguros y pruebas médicas te ayudará a valorar la estrategia y la prueba pericial necesaria.

Acciones que puedes hacer hoy: recopilar tu historia clínica y solicitar por escrito la motivación de la negativa. Acciones para un profesional: analizar el contrato, encargar prueba pericial y preparar la reclamación administrativa o judicial.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. Si aportas informes médicos previos que demuestran que la dolencia no era preexistente o que la aseguradora no preguntó bien en el formulario, muchas compañías revierten la decisión y aceptan la cobertura.

2) Acuerdo o conciliación. Podéis pactar la cobertura de parte del tratamiento o un acuerdo económico que evite litigio. Un acuerdo puede ser más práctico que una sentencia porque reduce la espera y el riesgo de costas.

3) Juicio. En juicio, el resultado dependerá de la prueba médica presentada. Si el juez considera que había preexistencia o que hubo ocultación dolosa, puede confirmar la exclusión; si acepta que la dolencia surgió tras la póliza o que la compañía no cumplió con su deber de indagación, puede condenarla al pago. Si pierdes, puedes ser condenado en costas si tu reclamación se considera temeraria.

Y si gano, ¿cobro? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora a cubrir o indemnizar, pero cobrar depende de la solvencia de la compañía y de la ejecución de la sentencia.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar tu historial médico completo: muchos pacientes confían en un recuerdo incompleto y eso debilita la defensa.

• Firmar reconocimientos o aceptar exclusiones verbales sin pedir documento: cualquier aceptación por escrito de que la enfermedad existía antes puede ser citada en contra.

• No conservar el cuestionario de salud firmado: si no tienes copia de lo que respondiste al contratar, cuesta demostrar que se te fórmularon cuestiones concretas.

• Encargar peritos sin experiencia en la patología concreta: el informe debe atender los criterios clínicos pertinentes.

• Aceptar ofertas económicas inmediatas sin contrastar la validez de la propuesta frente a lo que realmente necesitas para tratamiento o rehabilitación.