Que una aseguradora te diga que una dolencia es preexistente no decide por sí sola el derecho a cobertura. Determinan la cobertura las condiciones de la póliza, cuándo declaraste tu estado de salud y la documentación clínica que exista. Primer paso: pide por escrito la explicación detallada de la negativa y recopila tu historial médico desde antes de contratar el seguro.
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Tres elementos explican si la exclusión por preexistencia es correcta:
Si el historial clínico no muestra diagnóstico o tratamiento anterior, o si la aseguradora no pidió información que debía pedir al contratar, puedes tener argumentos sólidos. Si, en cambio, existe un informe médico anterior que indica la dolencia, la exclusión puede ser aplicable.
Acciones que puedes hacer hoy: recopilar tu historia clínica y solicitar por escrito la motivación de la negativa. Acciones para un profesional: analizar el contrato, encargar prueba pericial y preparar la reclamación administrativa o judicial.
1) Se arregla con una carta. Si aportas informes médicos previos que demuestran que la dolencia no era preexistente o que la aseguradora no preguntó bien en el formulario, muchas compañías revierten la decisión y aceptan la cobertura.
2) Acuerdo o conciliación. Podéis pactar la cobertura de parte del tratamiento o un acuerdo económico que evite litigio. Un acuerdo puede ser más práctico que una sentencia porque reduce la espera y el riesgo de costas.
3) Juicio. En juicio, el resultado dependerá de la prueba médica presentada. Si el juez considera que había preexistencia o que hubo ocultación dolosa, puede confirmar la exclusión; si acepta que la dolencia surgió tras la póliza o que la compañía no cumplió con su deber de indagación, puede condenarla al pago. Si pierdes, puedes ser condenado en costas si tu reclamación se considera temeraria.
Y si gano, ¿cobro? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora a cubrir o indemnizar, pero cobrar depende de la solvencia de la compañía y de la ejecución de la sentencia.
La recopilación de tu historial y la petición de motivación las puedes hacer tú; muchos casos se resuelven en esa fase. Necesitarás abogado cuando la aseguradora mantenga la negativa, haya contradicciones médicas complejas o te ofrezcan un acuerdo. Un letrado especializado te ayudará a coordinar peritos médicos y a valorar la conveniencia de aceptar o litigar. Si hay dificultades económicas, comprueba si reúnes requisitos para el turno de oficio.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
La valoración de un médico de la aseguradora tiene efecto probatorio pero no es definitiva. Puedes encargar un informe médico independiente y presentar reclamación. En juicio, la decisión se basa en la valoración conjunta de todas las pruebas médicas aportadas.
Sí: recetas, informes y pruebas que reflejen síntomas o tratamiento antes de contratar la póliza son pruebas relevantes. Hay que valorar su contenido y contexto clínico; una receta aislada puede no ser concluyente, pero sí forma parte del conjunto probatorio.
Pide a la compañía copia del cuestionario de salud y de la póliza. Si no te entregaron el cuestionario o fue ambiguo, es un argumento a tu favor. Conserva cualquier comunicación previa con el mediador o la aseguradora.
La proximidad temporal puede influir, pero lo decisivo es si la enfermedad era objetivamente detectable antes de la firma y qué se declaró en el cuestionario. Un peritaje médico ayuda a determinar eso.
La aseguradora puede intentar aplicar la exclusión si prueba la preexistencia y que la falta de declaración fue relevante. Si tienes dudas sobre cómo se te formularon las preguntas al contratar, consulta con un profesional antes de aceptar cualquier rescisión.
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