Si la aseguradora te deniega el pago del seguro de vida

¿Tienes razón?

Una denegación del pago de un seguro de vida se valora según tres ejes: la causa alegada por la aseguradora (por ejemplo, no cobertura de la causa de la muerte o incumplimiento de deberes informativos), las condiciones contractuales de la póliza y la prueba que puedas aportar. Muchas denegaciones se apoyan en supuestas inexactitudes en la declaración de riesgos al contratar o en exclusiones por causas concretas. Si la compañía sostiene que la causa de la muerte está excluida por la póliza o que existió fraude, la discusión gira en torno a la prueba documental: contratación, cuestionarios médicos, historial clínico y momento del fallecimiento.

Tener la póliza y el cuestionario médico firmado, junto con el certificado de defunción y el informe médico que acredite la causa de la muerte, te da una base sólida. Si la aseguradora alega omisiones en la declaración de salud, la cuestión técnica es si esa omisión fue determinante para el riesgo y si la aseguradora habría suscrito la póliza en otras condiciones.

Cómo se soluciona

1. Reúne la documentación esencial. Busca la póliza original, las cláusulas generales, el cuestionario de salud o cualquier declaración que firmó el tomador, el certificado de defunción y los informes médicos que expliquen la causa del fallecimiento.

1. Pide por escrito la motivación de la denegación y la referencia a la cláusula de la póliza en que se basa. Exige copia de cualquier informe interno que hayan utilizado para denegar.

1. Revisa el cuestionario de suscripción. Si la aseguradora alega inexactitud, compara lo declarado con el historial médico y con datos objetivos. Si hay omisión de datos relevantes, tu respuesta debe explicar las circunstancias y aportar pruebas que mitiguen la alegación.

1. Encarga informes médicos y periciales. Un informe que acredite la causa de la muerte y que rebata la causa excluida es fundamental. Si la compañía alega conducta dolosa o fraude, necesitarás asesoramiento especializado.

1. Reclama formalmente y, si procede, acude al defensor del cliente de la aseguradora y a los organismos de consumo. Si no se soluciona, valora la vía judicial para obtener la prestación.

Qué puedes hacer tú y qué necesita un profesional

• Tú puedes recopilar la póliza, el certificado de defunción y solicitar a la aseguradora la motivación por escrito. También puedes recabar historial médico.
• Necesitarás abogado si la compañía alega fraude, inexactitud grave en la declaración o si la denegación implica una cuantía relevante. Un abogado y un perito médico te ayudarán a desmontar exclusiones y a preparar la demanda.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta y pago. Si aportas documentación que acredita la cobertura o desactiva la causa de denegación, la aseguradora puede rectificar y proceder al pago.

1. Acuerdo. La aseguradora puede ofrecer un pago parcial o una solución negociada. Valora si el acuerdo cubre tus expectativas y si compensa evitar un litigio.

1. Juicio. En litigio se discuten la validez del contrato, la existencia de inexactitudes en la declaración y la interpretación de exclusiones. Si pierdes, puede haber imposición de costas; si ganas, la sentencia ordenará el pago, sujeto a la ejecución. La existencia de recursos por parte de la aseguradora puede retrasar el cobro.

¿Y si ganas, cobras? En general una sentencia contra una aseguradora solvente es ejecutable, aunque puede haber dilaciones por recursos. Si la aseguradora es solvente y cumple, el pago será efectivo; si no, la ejecución complica el cobro.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar la motivación por escrito de la denegación. Sin ello, es difícil refutar la razón jurídica esgrimida.
• No conservar el cuestionario de suscripción y la póliza.
• No pedir el historial médico para confrontarlo con la declaración realizada al contratar.
• Aceptar un pago a cambio de firmar una renuncia sin valorar la posibilidad de reclamar más.
• No consultar a un experto cuando la aseguradora invoca fraude o exclusiones técnicas.