Reclamaciones contra Seguros Médicos

¿Tienes razón?

Tu reclamación prosperará si se cumplen varias condiciones: que la prestación denegada esté cubierta por tu póliza, que la necesidad médica esté respaldada por informes objetivos y que la aseguradora no haya seguido el procedimiento correcto previsto en su normativa interna y en la normativa de defensa del consumidor. Si la compañía se basa en una exclusión contractual, la redacción de esa exclusión y la información que te facilitaron al contratar son determinantes. Asimismo importa si se produjo demora en la autorización o en la tramitación de la prestación y si esa demora causó un perjuicio real en tu salud.

Debes considerar también si la compañía ha actuado de mala fe, por ejemplo ofreciendo información confusa, cambiando condiciones sin avisarte o denegando cobertura por motivos formalistas. En estos casos la reclamación puede incluir no solo la prestación sino también daños y perjuicios.

Cómo se soluciona

1. Reúne contratos y correspondencia. Busca la póliza, las condiciones particulares, correos y comunicaciones con la aseguradora y cualquier documento del centro que justifique la prestación.

1. Solicita por escrito a la aseguradora la motivación de la denegación y copia de los criterios aplicados. Pide también los informes de sus médicos si hubieran intervenido en la denegación.

1. Presenta una reclamación formal a la entidad mediante burofax o correo certificado con acuse, aportando la documentación médica que justifique la prestación y pidiendo la revisión.

1. Acude a consumo y a la autoridad supervisora. Si la respuesta no te satisface, presenta queja ante la oficina de consumo de tu comunidad autónoma y, si aplica, ante el órgano supervisor competente.

1. Evalúa la vía civil. Con peritajes médicos y la póliza en la mano, valorarás si procede demanda por incumplimiento, por incumplimiento contractual y, si procede, por responsabilidad extracontractual si hubo daños por la demora.

1. Valora la negociación. Muchas compañías prefieren negociar una salida frente a una reclamación bien documentada que pueda ir a juicio. Considera un acuerdo si te compensa la rapidez frente al riesgo y duración del litigio.

Qué puedes hacer tú hoy: pide la motivación por escrito y reúne la historia clínica. Qué necesita un profesional: preparar peritajes y la demanda, si procede.

Qué puede pasar

1) Resolución con corrección de la decisión. Si la documentación médica es concluyente, la aseguradora puede rectificar y autorizar o reembolsar la prestación.

2) Acuerdo indemnizatorio. Se llega a un acuerdo que evita la litigación; puede incluir pago y/o condiciones para futuras prestaciones. Un acuerdo suele ser más rápido y previsible que una sentencia.

3) Juicio. En juicio, el tribunal valorará la póliza, la prueba médica y la conducta de la aseguradora. Si pierdes, puedes ser condenado a pagar las costas según lo que determine el tribunal; si ganas, la ejecución puede requerir acciones adicionales contra la compañía para obtener el cobro.

Y si ganas, ¿cobras? Depende de la solvencia de la compañía y de su conducta tras la sentencia; en la práctica, la mayoría de aseguradoras cumplen, pero si hay impago habrá que iniciar la ejecución.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la motivación de la denegación: sin ese documento pierdes un arma probatoria.
• No conservar la póliza y la información precontractual: la interpretación contractual se juega ahí.
• Firmar documentos que reconozcan hechos perjudiciales: admitir errores o aceptar pagos condicionados limita tus opciones.
• No actuar rápido para recabar peritos médicos: la prueba pericial es clave y requiere tiempo de preparación.
• Intentar negociar sin documentación médica: la falta de base clínica da ventaja a la compañía.