La mutua ha iniciado expediente sancionador por alta fraudulenta

¿Tienes razón?

Que te acusen de alta fraudulenta implica que la mutua considera que hubo intención de simular la recuperación para obtener beneficios indebidamente. Para saber si tienes opciones debes atender a tres elementos: la prueba médica que fundamenta la acusación, la cronología de tus partes y actitudes (visitas, tratamientos, cumplimiento de ordenes médicas), y la documentación que la mutua ha recabado. Si la acusación se basa en pruebas médicas objetivas que contradicen tu situación (pruebas de imagen, exploraciones clínicas o informes periciales), la carga de la prueba pesa sobre la mutua. Si, por el contrario, la protesta se basa en indicios débiles (ausencias a citas, discrepancias administrativas), aún puedes explicar circunstancias y aportar pruebas que justifiquen tus decisiones médicas.

Tu defensa será más sólida si puedes demostrar continuidad del tratamiento, informes que describan limitaciones funcionales y justificantes de incapacidad anteriores. Si hubo una baja y un alta intermedios con episodios agudos que explican la recuperación, documentarlo es clave. Por otro lado, si firmaste declaraciones o documentos que reconocen recuperación, eso puede complicar la defensa.

Cómo se soluciona

1. Solicita por escrito el expediente completo: todas las pruebas, informes, actas, y la propuesta de resolución. Conserva el acuse de recibo. Sin conocer el contenido exacto no puedes preparar defensa.

1. Reúne tu documentación: partes de baja y alta, informes médicos, recetas, pruebas complementarias, justificantes de citas y tratamientos, y comunicaciones con la mutua o la empresa. Fotografía y guarda todo.

1. Redacta un escrito de alegaciones en el que expliques tu versión y aportes pruebas. Señala inconsistencias en los informes de la mutua y aporta informes médicos que acrediten la continuidad de la patología o la justificación de los sucesos.

1. Si procede, encarga un informe pericial independiente para rebatir la valoración de la mutua. Un perito que describa el cuadro clínico, los signos objetivos y la incapacidad real puede cambiar el sentido del expediente.

1. Si la mutua impone sanción y no estás conforme, recurre la resolución por la vía administrativa o judicial correspondiente. En esta fase es habitual acudir a la jurisdicción social o contenciosa según la naturaleza de la decisión. Un abogado especializado en mutuas prepara el recurso, coordina peritos y representa en los trámites.

Qué puedes hacer tú: solicitar el expediente, presentar alegaciones, aportar documentación médica y justificar tu conducta. Qué necesita un abogado: estrategia de defensa, preparar pruebas periciales, gestionar recursos y representación en actuaciones formales.

Qué puede pasar

1) Se archiva o se levanta la sanción tras alegaciones: si tus pruebas y argumentos desvirtúan los indicios, la mutua puede renunciar a sancionar.

2) Acuerdo o minoración: en ocasiones se negocia una solución que evita sanción plena o reduce consecuencias administrativas. Valora siempre el coste de un acuerdo frente al riesgo de litigio.

3) Resolución sancionadora y recurso: si la mutua impone sanción y recurres, el proceso podrá resolverse en sede administrativa y, después, en vía judicial. Si pierdes, puedes afrontar la sanción y, en determinados casos, la repercusión sobre prestaciones o cotizaciones. Además, en procedimientos sancionadores la mutua puede pedir devolución de prestaciones indebidas.

Y si ganas, ¿recuperas todo? Una resolución favorable anula la sanción, pero si la mutua exigió devolución de prestaciones tendrás que coordinar la reversión administrativa para recuperar o evitar detracciones. La ejecución está sujeta a trámites administrativos.

Errores que arruinan el caso

• No pedir el expediente por escrito y conservar acuses: sin el expediente no puedes preparar la defensa.
• Eliminar o destruir comunicaciones médicas: perder pruebas propias dificulta rebatir la acusación.
• No justificar ausencias a citas o incumplimientos: explicaciones documentadas evitan interpretaciones adversas.
• Contestar sin pruebas: alegaciones vagas sin soporte médico no convencen.
• Negociar a la ligera una opción de conformidad sin asesoramiento: puedes renunciar a defensas vigentes.