Si la aseguradora alega que ocultaste una enfermedad previa y por eso niega la cobertura, eso no basta por sí solo: lo que cuenta es lo que consta en la póliza, las preguntas del cuestionario de salud y la prueba médica. Primer paso: pide por escrito a la aseguradora qué hechos concretos consideran ocultados y aporta tus informes médicos y cualquier declaración previa que hicieras al contratar.
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La clave no es la palabra «ocultación», sino lo que la póliza y el cuestionario exigen y lo que puedas probar. Tres elementos deciden si la aseguradora puede rescindir o denegar el siniestro: el contenido del cuestionario de salud que firmaste, si la información cuestionada era determinante para fijar el riesgo y las pruebas médicas objetivas. Si la pregunta era clara y contestaste falsamente, la aseguradora puede tener base; si la pregunta era ambigua o la información facilitada se ajustaba a lo que sabías, tu posición es fuerte.
También importa cuándo aparecieron los síntomas o el diagnóstico en relación con la contratación del seguro. Si el problema médico surgió después de contratar, la alegación de ocultación es menos creíble. Conserva toda la documentación clínica y las copias del cuestionario de contratación: esas pruebas son las que acabarán determinando la validez de la alegación.
Qué puedes hacer solo: pedir la motivación por escrito, reunir informes médicos y presentar la reclamación en la aseguradora. Cuándo necesitas abogado: si la compañía mantiene la denegación, te amenaza con rescindir la póliza o existe una indemnización relevante en juego; un abogado coordina peritos y plantea la demanda si hace falta.
1) Se arregla con una carta: la aseguradora revisa la documentación médica y decide pagar. A veces una simple aclaración clínica o una segunda opinión desmonta la alegación de ocultación.
2) Acuerdo o conciliación: la aseguradora ofrece una solución parcial o pacta una salida, por ejemplo pagando una parte o suscribiendo la cobertura con salvedades. Aceptar un acuerdo puede ser sensato si la prueba no es concluyente, porque te da dinero y evita litigios costosos.
3) Juicio: en juicio se discutirán las respuestas al cuestionario y la relevancia de la supuesta omisión. Si pierdes, la aseguradora puede quedar habilitada para no pagar y, en casos extremos, para rescindir la póliza; además, podrías afrontar costes procesales. Si ganas, la compañía tendrá que abonar la prestación y las costas si el tribunal así lo determina.
Y si ganas, ¿cobras? Si la sentencia obliga a la aseguradora a pagar y la compañía es solvente la ejecución suele ser efectiva; si la empresa es solvente y cuentan con activos, el cobro es real. Si la aseguradora es insolvente, una sentencia es un derecho frente a esa entidad, pero la ejecución depende de su patrimonio.
Puedes iniciar la reclamación por tu cuenta: pide la motivación por escrito y reúne tus informes médicos. Necesitarás un abogado si la aseguradora mantiene la denegación o te amenaza con rescindir la póliza: el abogado coordina peritos médicos, prepara la reclamación administrativa y, si hace falta, litiga. Si no tienes recursos, consulta la posibilidad de justicia gratuita y el defensor del cliente de la aseguradora.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Depende de si la pregunta del cuestionario era clara y de si la enfermedad era determinante para la valoración del riesgo. Si hubo error no intencionado, a veces la situación se puede corregir aportando informes médicos y negociando con la compañía.
Sí. Tu historial clínico, informes de especialistas y pruebas diagnósticas son la prueba más sólida para demostrar fechas y conocimiento de la enfermedad. Solicita copias y adjúntalas a la reclamación.
Sí. Si la aseguradora aporta un peritaje que niega la cobertura, encargarte un peritaje independiente es clave para contradecirlo en vía administrativa o judicial. Un abogado te ayuda a coordinarlo.
La aseguradora puede proponer la rescisión y la devolución de primas si demuestra que la omisión fue relevante para aceptar el riesgo. Si no estás de acuerdo, reclama y valora la vía judicial; un abogado te orientará sobre la estrategia.
Evita dar respuestas médicas detalladas por teléfono sin que queden por escrito. Si la compañía acepta respuestas verbales, exige la confirmación escrita de lo declarado y conserva la grabación si existe.
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