La aseguradora no reconoce la invalidez para el pago de la renta

¿Tienes razón?

Tres factores definen si tu reclamo tiene fuerza. El primero es la definición de invalidez que figura en la póliza: algunas pólizas definen grados o tipos de invalidez (total, absoluta, parcial, temporal) y el pago depende de cumplir esos requisitos. Segundo, la evidencia médica que aportas: certificados, exámenes, informes de especialistas y documentación de rehabilitación que muestren la limitación funcional. Tercero, el peritaje de la aseguradora: si la compañía se basa en un informe médico propio, hay que comparar ambos peritajes y valorar la imparcialidad del perito.

Si tu situación clínica encaja con la definición contractual y tu prueba médica es coherente y fechada antes de la decisión, tu posición es fuerte. Si la póliza exige condiciones muy específicas (por ejemplo, incapacidad absoluta para realizar actividades esenciales) y tu caso no cumple esos umbrales, la aseguradora puede negar el pago.

Cómo se soluciona

1) Reúne y ordena tu expediente médico: certificados de atención primaria y especialista, exámenes (imágenes, laboratorios), informes de terapias, piezas clínicas de hospitales, recetas y partes de licencia si los hay. Pide copias y guárdalas en formato digital y físico. Exporta además comunicaciones con empleadores y licencias médicas.

2) Solicita por escrito a la aseguradora el informe pericial que utilizó para negar la invalidez y copia de los criterios aplicados. Pide explicaciones detalladas sobre por qué la evaluación no considera tus limitaciones.

3) Consigue una segunda opinión especializada: un informe de un especialista independiente que describa las limitaciones funcionales y cómo afectan actividades básicas o laborales. Un informe bien fundamentado con conclusiones claras sobre incapacidad es muy valioso.

4) Presenta un reclamo formal ante la aseguradora con toda la documentación médica y los informes periciales en tu contra. Pide reconsideración a la luz de la nueva prueba.

5) Si la aseguradora mantiene la negativa, presenta una denuncia ante la CMF y consulta con un abogado especializado en seguros. Un abogado puede solicitar peritajes independientes, preparar una demanda por incumplimiento contractual y pedir medidas cautelares si corresponde para asegurar la prestación.

6) Si hay una controversia sobre el grado de incapacidad ligado al contrato de trabajo o prestaciones previsionales, coordina también con la Isapre o AFP, según el tipo de cobertura, porque a veces concurren múltiples fuentes de pago.

Qué puedes hacer hoy: recopilar y digitalizar tu historia clínica y pedir el informe pericial de la aseguradora. Qué debe hacer un abogado: encargar peritajes independientes y preparar la impugnación judicial o administrativa.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. A veces la aseguradora paga tras recibir un nuevo informe médico o tras corregir una valoración técnica errónea. Esto suele ocurrir cuando tu prueba es clara y el informe de la compañía es superficial.

2) Acuerdo o conciliación. Pueden ofrecerte un pago parcial o una renta con condiciones ajustadas. Un acuerdo puede ser razonable si acelera el cobro y reduce la incertidumbre, pero conviene comparar con lo que un juicio podría conseguir.

3) Juicio. En juicio, el tribunal ordenará evaluar pruebas médicas y peritajes; el resultado dependerá de la solidez de los informes y de la interpretación de la definición contractual. Si pierdes, podrías enfrentar costas; si ganas, la compañía deberá pagar y posiblemente costas. Recuerda: una sentencia contra una aseguradora solvente suele ser ejecutable, pero siempre existe riesgo de cobro si la empresa tiene problemas.

Y si ganas, ¿cobras? Depende de la solvencia de la aseguradora y de la eficacia de la ejecución de la sentencia. Un informe pericial favorable facilita la ejecución.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la historia clínica completa: hojas sueltas o ausencia de exámenes debilitan la prueba.
• Aceptar únicamente certificados generales sin que el especialista describa limitaciones funcionales específicas.
• No pedir copia del peritaje de la aseguradora antes de presentar recursos.
• Dar declaraciones a peritos sin avisar a tu abogado o sin preparar la entrevista médica.
• No coordinar con Isapre/AFP cuando hay concurrencia de prestaciones, lo que puede complicar la percepción de la renta.