Negativa de cobertura por supuesta preexistencia en seguro de salud

¿Tienes razón?

La etiqueta de "preexistencia" no se sostiene sola: hay tres puntos que definen si puedes impugnar la negativa. Primero, lo que realmente declaraste al firmar la póliza o al ingresar a la Isapre: si no existe una nota, una respuesta o un registro médico que muestre la condición, puedes cuestionar la exclusión. Segundo, la relación temporal entre la constatación clínica y la fecha de la contratación: si la enfermedad se diagnosticó después de contratar, es difícil que la aseguradora la catalogue como preexistente. Tercero, la definición contractual de preexistencia: algunas pólizas tienen definiciones amplias y otras requieren diagnóstico previo claro. Lee la póliza y pide que te indiquen la norma precisa que invocan.

Además, la existencia de atenciones previas, recetas o registros en fichas clínicas puede ser usada por la aseguradora para justificar la preexistencia. Si esos registros no existen o no guardan coherencia, tu argumento gana fuerza.

Cómo se soluciona

1. Pide por escrito la fundamentación de la negativa: exige la copia del informe médico, la anotación de la ficha clínica que invocan, la definición contractual de preexistencia y la fecha concreta en que, según ellos, la condición ya existía.

1. Obtén tu historial médico y tus fichas clínicas: solicita a los centros de salud certificados, recetas, registros de hospitalización y exámenes que prueben la evolución. Si no hay constancias antes de la contratación, úsalo en tu defensa.

1. Encarga una revisión médica independiente si es preciso. Un perito médico puede analizar los antecedentes y concluir si la enfermedad pudo haberse manifestado con anterioridad o no. Aporta además informes de tu médico tratante que expliquen la evolución de la condición.

1. Presenta reclamo interno y, si procede, invoca la vía administrativa ante la autoridad competente en salud o de seguros. Adjunta toda la documentación y el peritaje que hayas encargado.

1. Si la compañía mantiene la denegación y la situación afecta gravemente tu acceso a tratamiento, valora la interposición de un recurso judicial o de protección cuando la negativa constituya un acto arbitrario que vulnera derechos esenciales, como la vida o integridad física. Un abogado especialista en Isapres y seguros te asesorará sobre la mejor estrategia.

Mientras tanto, gestiona la continuidad del tratamiento con los prestadores y solicita alternativas de cobertura o apoyo institucional si el acceso a la atención corre riesgo.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. Con frecuencia, una revisión bien argumentada del historial médico y una pericia que contradiga la preexistencia llevan a que la aseguradora revierta la negativa y autorice la cobertura.

2) Acuerdo o conciliación. La compañía puede ofrecer autorizar el tratamiento parcial o compensar económicamente para evitar litigio. Puede ser razonable aceptar si la oferta cubre lo esencial y evita demoras riesgosas.

3) Juicio. En juicio, si pruebas que la condición no era preexistente o que la aseguradora no cumplió con su deber de información, el tribunal puede ordenar la cobertura y condenar en costas. Si pierdes, habrá riesgo de condena en costas y la cobertura quedará denegada.

Y si ganas, ¿cobras? La sentencia puede obligar a la Isapre o aseguradora a costear las prestaciones; la practicidad del cobro dependerá de su situación económica y de la ejecución del fallo.

Errores que arruinan el caso

• No pedir y conservar tu historia clínica completa: sin ella es difícil rebatir la preexistencia.
• Aceptar la palabra de la aseguradora sin pedir el informe que la sustenta.
• Cambiar de médico sin documentar la continuidad y las razones clínicas de los tratamientos.
• No iniciar pasos administrativos antes de judicializar: algunas vías administrativas son necesarias o útiles como antecedente.
• Firmar acuerdos que limiten futuras reclamaciones si aún necesitas tratamiento continuado.