La aseguradora me acusa de fraude y me rescinde la póliza

¿Tienes razón?

Hay cuatro elementos que determinan si la acusación y la rescisión son legítimas. Primero, la cláusula de fraude en la póliza: muchas pólizas incluyen una causal que permite anular o rescindir cuando hay dolo o inexactitud intencional en la declaración del riesgo o en la ocurrencia del siniestro. Segundo, la prueba: la aseguradora debe demostrar que hubo intención de engañar o una falsedad relevante; simple discrepancia o error no siempre es suficiente. Tercero, el procedimiento seguido: la compañía debe respetar formas contractuales y dar oportunidad de respuesta; un acto abrupto y sin notificación puede ser cuestionable. Cuarto, la proporcionalidad: la sanción (rescindir la póliza o negar un pago) debe corresponder al hecho atribuido.

Si la póliza contempla la rescisión por fraude y la aseguradora aporta pruebas claras y un procedimiento adecuado, podría estar en su derecho. Si faltan pruebas, no notificaron correctamente o el hecho no tiene relación con la aceptación del riesgo, la acusación puede ser improcedente y susceptible de impugnación.

Cómo se soluciona

1) Solicita inmediatamente por escrito la comunicación formal de rescisión con el fundamento exacto y copia de toda la prueba en que se apoyan: informes, peritajes, testimonios, grabaciones, informes policiales. Pide también la fecha de aplicación de la rescisión y el alcance: si es solo rechazo del siniestro o terminación total del contrato.

2) Conserva todo lo que tengas: comunicaciones con la aseguradora, formulario de solicitud del seguro, declaraciones al momento de contratar, correos, fotos, certificados médicos, boletas y cualquier documento que muestre lo declarado inicialmente. Si firmaste una declaración de salud, ese documento será central.

3) Responde por escrito explicando tu versión y aportando pruebas que contradigan o atenúen la acusación. Si hay testigos, pídelos por escrito. Exporta conversaciones y solicita acuse de recibo.

4) Si la aseguradora no reconsidera, presenta un reclamo formal ante la compañía y deja constancia ante la CMF: la CMF recibe denuncias sobre prácticas de aseguradoras y puede fiscalizar si hubo infracción.

5) Considera presentar una demanda judicial por resolución de contrato o por cobro de la indemnización, según el caso. Un abogado evaluará la evidencia, pedirá suspensión de la medida si procede y podrá solicitar peritajes independientes.

6) Si la acusación deriva en investigación penal contra ti, busca abogado penalista. No conviene negociar ni declarar sin asesoría.

Qué puedes hacer hoy: pedir por escrito la motivación y pruebas; guardar y ordenar toda tu documentación. Qué hace un abogado: analizar póliza y pruebas, redactar la impugnación y representar en procedimientos administrativos y judiciales.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. En ocasiones la aseguradora reconoce que hubo error y restituye la cobertura o paga el siniestro una vez revisada la prueba. Esto ocurre cuando la prueba es débil o producto de un error de verificación.

2) Acuerdo o conciliación. Podrías aceptar un acuerdo: la compañía paga una parte o restituye la póliza a cambio de condiciones. Valorar un acuerdo requiere saber exactamente cuánto valdría un juicio y el riesgo procesal; un abogado te ayuda a comparar.

3) Juicio. Si vas a juicio, el tribunal analizará la cláusula de fraude, la intención y la prueba. Si pierdes, además de no recibir la indemnización, podrías enfrentar costas; si ganas, la aseguradora puede ser condenada a pagar la indemnización y costas. Ten en cuenta que una sentencia favorable no garantiza cobro si la compañía tiene problemas financieros.

Y si ganas, ¿cobras? Depende de la solvencia de la aseguradora y de la ejecución de la sentencia. Las sentencias sobre aseguradoras comercialmente solventes suelen ser efectivas, pero siempre existe riesgo.

Errores que arruinan el caso

• Ignorar la carta de rescisión y no responder por escrito con tus pruebas.
• Eliminar o no conservar documentos firmados al contratar el seguro (declaraciones de salud, formularios), porque son la prueba clave.
• Hablar con el ajustador o investigador sin asesoría: declaraciones improvisadas pueden usarse en tu contra.
• No consultar a un abogado cuando hay riesgo de investigación penal o cuando la aseguradora ofrece un acuerdo antes de debatir la prueba.
• Firmar documentos que reconozcan hechos imputados sin leerlos ni solicitar copia.