La aseguradora alega ocultación de enfermedad previa

¿Tienes razón?

La contestación depende de tres elementos. Primero: qué respondió el asegurado al momento de contratar o declarar el siniestro; las preguntas médicas y las respuestas forman parte del contrato. Segundo: la prueba clínica disponible antes del inicio de la póliza; si existieron atenciones, diagnósticos o recetas previas, la aseguradora puede entender que hubo ocultación. Tercero: la proporcionalidad entre la información omitida y la decisión de la aseguradora. No toda omisión conduce a la nulidad del contrato; debe evaluarse si la información era determinante para la aceptación del riesgo o la determinación de la prima.

En Chile, la aseguradora puede alegar inexactitud en las declaraciones, pero debe justificar que la omisión afectó la evaluación del riesgo. Si la enfermedad era conocida por la aseguradora, o si la falta de declaración no habría cambiado la aceptación del contrato, el rechazo puede ser impugnable. También importa si el asegurado no fue explícitamente interrogado sobre esa condición o si la pregunta fue ambigua.

Cómo se soluciona

1. Solicita por escrito la carta de rechazo y la fundamentación. Pide copia de los documentos que la aseguradora usó para tomar la decisión: el cuestionario médico, informes internos y peritajes.

1. Reúne tu historia clínica. Solicita certificados médicos, fichas, recetas y exámenes previos y posteriores al inicio de la póliza. Registra fechas y profesionales.

1. Revisa el formulario de declaración de salud. Comprueba si la pregunta era clara y si contestaste con la verdad según tu conocimiento en ese momento. Si la pregunta era ambigua, apóyate en esa ambigüedad.

1. Peritaje médico independiente. Encarga una opinión médica que contraste la versión clínica con la interpretación de la aseguradora sobre la gravedad y fecha de inicio de la enfermedad.

1. Reclamación ante la aseguradora y, si procede, ante la autoridad competente o por la vía judicial. Expón los antecedentes y exige motivación detallada del rechazo.

1. Mediación o conciliación. En muchos casos la aseguradora acepta negociar un pago parcial si hay incertidumbre sobre la exclusión.

Qué puedes hacer tú hoy: solicitar la carta de rechazo y reunir tu historia clínica. Busca asesoría médica y legal si la aseguradora mantiene la negativa.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta y la aseguradora rectifica. Ocasionalmente, ante pruebas adicionales la aseguradora revisa su decisión y paga el siniestro o una parte. Esto ocurre cuando la documentación clínica demuestra que la condición no afectaba la cobertura.

2) Acuerdo o conciliación. Puedes negociar un pago parcial o un arreglo que evite juicio. Aceptar un acuerdo tiene ventajas: evita la demora y la incertidumbre del litigio, pero exige valorar si la suma compensa renunciar a futuras acciones.

3) Juicio. Si demandas, el tribunal examinará la prueba clínica, los formularios contestados y si la omisión era determinante. Si pierdes, podrías asumir costas; si ganas, la sentencia podría ordenar el pago del siniestro. Ten en cuenta que aun con sentencia, cobrar está sujeto a la solvencia de la aseguradora.

Y si ganas, ¿cobras? Cobrar depende de la capacidad de pago de la aseguradora y de si el tribunal ordena un pago efectivo. En ocasiones una sentencia obliga al pago pero su ejecución requiere pasos adicionales.

Errores que arruinan el caso

• Botar o no solicitar la historia clínica: sin antecedentes médicos no puedes contradecir la versión de la aseguradora.

• Firmar declaraciones complementarias sin leerlas: declaraciones tardías pueden empeorar la situación.

• Contestar de forma vaga o contradictoria durante la investigación interna de la aseguradora.

• No pedir por escrito la motivación del rechazo: las razones verbales no sirven en juicio.

• Aceptar un pago que implique renunciar sin entender qué estás firmando.