Isapre me niega cobertura de una cirugía o tratamiento

¿Tienes razón?

Tres factores son clave para saber si la negativa es discutible. Primero, la cláusula contractual que regula la cobertura: qué prestaciones incluye y cuáles están excluidas o condicionadas a autorizaciones previas. Segundo, la indicación médica: un informe que describa diagnóstico, tratamiento indicado y por qué es necesario. Tercero, la motivación de la Isapre: si la negativa se apoya en una interpretación errada de la póliza, en falta de documentación o en una evaluación médica discrecional.

Si el procedimiento está dentro de las prestaciones del plan, y el médico lo prescribe como necesario, la negativa de la Isapre puede ser impugnable. Si la Isapre alega que la intervención es estética, experimental o una exclusión expresamente pactada, el reclamo tendrá que centrarse en demostrar la necesidad médica y la aplicabilidad de la cobertura.

Guías prácticas: pide el certificado médico con diagnóstico y procedimiento, solicita a la Isapre copia de la solicitud y la motivación de la negativa, y conserva comprobantes de costos si tuviste que pagar por adelantado. Si te dieron alternativas o tratamientos paliativos, pídelos por escrito para comparar la razonabilidad de la oferta.

Cómo se soluciona

1. Documenta la prescripción médica y la solicitud a la Isapre. El informe del médico debe explicar por qué el procedimiento es indicado y las consecuencias de no realizarlo. Conserva el historial clínico relevante.

1. Solicita a la Isapre la motivación de la negativa por escrito. Si te respondieron por teléfono, pide constancia escrita. Presenta un reclamo formal ante la Isapre reproduciendo los hechos y adjuntando la documentación médica.

1. Reclamo ante la autoridad de supervisión o SERNAC si corresponde. Si la Isapre no resuelve o la motivación es insuficiente, eleva el reclamo a la autoridad reguladora para que analice la actuación.

1. Recurso de Protección si hay amenaza a derechos fundamentales. Si la negativa pone en riesgo la vida o integridad, el Recurso de Protección ante la Corte de Apelaciones puede solicitar medidas cautelares para obtener la cobertura mientras se resuelve la discusión.

1. Demanda civil por incumplimiento de contrato y daños. Si la vía administrativa falla, una demanda ante tribunales civiles puede reclamar cumplimiento de la cobertura y, si procede, indemnización por perjuicios. Para esto se requiere documentar el daño y la relación causal con la negativa.

Lo que puedes hacer sin abogado: reunir el informe médico y presentar el reclamo interno; pedir motivaciones por escrito. Necesitarás abogado si la Isapre es ambigua, si hay oferta de acuerdo que implica renuncias o si buscas presentar Recurso de Protección o demanda civil.

Qué puede pasar

1. Resolución favorable con cobertura o reembolso: muchas veces la Isapre rectifica cuando la documentación médica es clara y completa. En ese caso, puedes obtener la autorización o el reembolso de gastos si pagaste.

1. Conciliación o acuerdo: se puede pactar la cobertura parcial o la cobertura a cambio de ciertos requisitos. Un acuerdo evita litigio, reduce incertidumbre y acelera el acceso al tratamiento.

1. Juicio: si la disputa llega a tribunales, un juez puede ordenar a la Isapre a cubrir el procedimiento y, eventualmente, condenar por daños si hay perjuicio comprobable. Si pierdes, el tribunal puede imponer costas; si la Isapre resulta obligada, la sentencia permite ejecutar el pago.

Y si ganas, ¿cobras? Una sentencia favorable ordena a la Isapre cumplir y pagar; su efectividad depende de la capacidad de la entidad, pero siendo un ente regulado la ejecución suele ser viable.

Errores que arruinan el caso

• No pedir informe clínico detallado: sin un diagnóstico y justificación médica firmada, tu reclamo pierde fuerza.
• Pagar sin dejar constancia: si pagas la intervención, guarda boletas y contratos; muchas personas aceptan pagos informales que luego no se pueden recuperar.
• Aceptar ofertas orales de la Isapre: exige siempre constancia escrita.
• No agotar la vía interna antes de recurrir a otras instancias cuando la normativa de la compañía lo exige.