Isapre me excluye por preexistencia o carencia

¿Tienes razón?

La validez de una exclusión por preexistencia o de la aplicación de una carencia depende de tres puntos: el contrato y las declaraciones que firmaste al afiliarte; la existencia de antecedentes médicos que prueben la enfermedad previa; y la forma en que la Isapre aplicó las reglas contractuales. Una preexistencia exige que la condición exista antes de la afiliación y que haya evidencia clínico-administrativa. Una carencia, en cambio, es una cláusula temporal que la Isapre invoca para negar coberturas al inicio del contrato.

Si firmaste un formulario con declaraciones de salud, la Isapre puede utilizarlo para justificar exclusiones, pero debe probar que la declaración omitida era relevante y verdadera al tiempo de la suscripción. Si no firmaste o el documento está incompleto, la Isapre tiene una posición más débil. Además, las carencias deben constar claramente en tu contrato o anexos; si la Isapre no te entregó la información o la cláusula es ambigua, puedes impugnar su aplicación.

Otro factor importante es la conducta de la Isapre: si la exclusión llega sin una evaluación médica fundada o sin ofrecer medios para subsanar la omisión, eso pesa a tu favor. Por el contrario, si la Isapre aporta historia clínica o exámenes previos que prueban la condición, su postura es más sólida.

Cómo se soluciona

1) Solicita la documentación exacta. Pide copia del formulario de declaración de salud que firmaste al ingresar, la indicación de la cláusula de carencia y la descripción de la preexistencia que invocan. Requiere además cualquier historia clínica previa que aleguen poseer.

2) Reúne tus antecedentes médicos. Si cuentas con exámenes, recetas antiguas, certificados de atención o informes, reúnelos y ordénalos cronológicamente. Si has sido atendido en sistema público (Fonasa), solicita los informes respectivos: son pruebas valiosas.

3) Recurso administrativo interno y Superintendencia. Presenta un reclamo en la Isapre solicitando la revisión y especificación. Si la respuesta te afecta, presenta la queja en la Superintendencia con los documentos. Argumenta si la declaración que firmaste es incompleta o si la Isapre no probó la existencia anterior de la enfermedad.

4) Peritajes médicos y segunda opinión. Si la Isapre alega preexistencia con documentos, pide que un especialista emita un informe que analice si la condición realmente existía antes de la afiliación. En ocasiones, un peritaje puede desvirtuar la preexistencia.

5) Vía judicial y recurso de protección. Si la Isapre mantiene la exclusión y te deja sin atención necesaria, valora el recurso de protección. Para discutir la interpretación del contrato o buscar indemnización, la vía civil es la alternativa. Un abogado te ayudará a evaluar las pruebas y a diseñar la estrategia.

6) Qué puedes hacer tú. Puedes solicitar y recopilar documentos, presentar el reclamo interno y la queja ante la Superintendencia. Si la Isapre ofrece una modificación del contrato o un acuerdo, consulta con un abogado antes de aceptar.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: la Isapre puede corregir la exclusión si tú aportas antecedentes que demuestran que la condición no existía o que la declaración estaba incompleta. Suele ocurrir cuando la Isapre no tiene pruebas claras.

2) Acuerdo o modificación del plan: la Isapre puede ofrecer cobertura limitada o excluir la condición solo por un tiempo. Un acuerdo puede ser conveniente si necesitas atención inmediata y no quieres litigar.

3) Juicio o recurso de protección: si la controversia es sobre la interpretación del contrato o la prueba de la preexistencia, el litigio puede ser la vía. Si pierdes, podrías tener la exclusión confirmada y enfrentar costas; si ganas, recuperarás la cobertura y eventualmente costas. Ten en cuenta que ganar no siempre significa cobrar indemnizaciones si la Isapre recurre o cuestiona la ejecución.

Y si ganas, ¿cobras? Una sentencia favorable ordena la restitución de la cobertura y puede añadir costas; la ejecución depende de que la Isapre cumpla. En la práctica, muchas veces un fallo acelera la solución administrativa.

Errores que arruinan el caso

• No conservar el formulario de ingreso y la documentación que firmaste.
• No solicitar copia de los antecedentes que la Isapre dice tener.
• Admitir por escrito la existencia de síntomas anteriores sin consultar un abogado.
• Aceptar ofertas verbales de la Isapre sin que consten por escrito.
• No pedir peritaje médico cuando la Isapre alega preexistencia basada en documentos clínicos antiguos.