Si la mutua te deniega la contingencia profesional

¿Tienes razón?

La cuestión central es el nexo de causalidad entre el trabajo y la lesión: la mutua puede entender que la lesión no deriva del trabajo, que se trata de una contingencia común o que no hay relación suficiente. Para valorar si tu posición es sólida hay que atender a varios elementos: el informe médico que establezca la relación causal, la existencia del parte de accidente y su consistencia, las pruebas de las condiciones en que ocurrió el siniestro y cualquier antecedente médico que la mutua pueda usar para cuestionar la relación.

Si existe un parte de accidente bien cumplimentado por la empresa y la evaluación clínica inicial documenta la lesión en contexto del trabajo, tu caso parte con ventaja. Pero la mutua puede encargar su propio examen y emitir un informe contrario; en ese escenario la discusión gira en torno a informes médicos y criterios técnicos. También pesan las posibles causas alternativas de la lesión: si hay antecedentes de lesión similar antes del accidente, la mutua los usará para cuestionar el origen profesional. Por eso es esencial aportar informes que descarten la existencia de una lesión previa que explique lo ocurrido.

Cómo se soluciona

1. Pide por escrito la motivación de la denegación y copia de los informes en que se basa. Guarda siempre el acuse de recibo o el comprobante de registro.
2. Reúne toda la documentación médica: historial, informes de urgencias, pruebas complementarias y los informes de seguimiento. Solicita informes al facultativo que te atendió en el momento del accidente y a cualquier especialista que haya tratado la lesión posteriormente.
3. Documenta el accidente: parte de accidente, si existe, fotografías, testigos, comunicaciones con la empresa y cualquier documentación que pruebe cuándo, dónde y cómo ocurrió.
4. Solicita un informe pericial independiente. Un perito médico con experiencia en medicina del trabajo puede emitir un dictamen que valore el nexo causal y contraponga criterios a los de la mutua.
5. Si la impugnación administrativa no prospera, prepara la demanda ante los tribunales competentes con el soporte del peritaje y la documentación médica. Un abogado laboralista debe coordinar la presentación y la estrategia procesal.
6. Si te ofrecen una evaluación complementaria por la mutua, pide que se documente todo y que puedas asistir con tu representante o con el perito que te asista.

Tareas que puedes hacer por tu cuenta: solicitar la motivación por escrito, recopilar informes médicos y solicitar copias del parte de accidente. Necesitarás profesional cuando haya que valorar informes técnicos, encargar peritajes o decidir llevar el asunto a juicio.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta. La mutua puede rectificar y reconocer la contingencia tras recibir documentos o un peritaje independiente. En ese caso, el reconocimiento suele llevar aparejado el acceso a prestaciones y tratamientos.

1. Acuerdo o conciliación. Puede llegarse a un acuerdo donde la mutua acepte parcialmente la relación laboral o financie determinados tratamientos sin reconocer la contingencia plenamente. Un acuerdo puede ser práctico y rápido si te soluciona el acceso a la atención necesaria.

1. Juicio. Si no hay acuerdo, el litigio examinará la prueba médica y los informes periciales. Si pierdes, hay riesgo de que el tribunal confirme la denegación y pueda imponer costas dependiendo de la actuación procesal de las partes; si ganas, la mutua será obligada a reconocer la contingencia y a cubrir las prestaciones y tratamientos que procedan, aunque habrá que ejecutar la sentencia si no cumple voluntariamente.

Y si ganas, ¿cobras? La ejecución de la sentencia es el paso final: obtener la cobertura o el reintegro puede depender de la capacidad de la mutua para acatar la resolución. Por ello, muchas personas aceptan acuerdos que aseguren el tratamiento de forma inmediata.

Errores que arruinan el caso

• No pedir por escrito la motivación de la denegación y no obtener copia de los informes.
• No conservar el parte de accidente o no solicitarlo a la empresa si no te lo facilitaron.
• No encargar un peritaje independiente cuando la mutua aporta un informe contrario.
• Admitir discrepancias por teléfono sin dejar constancia escrita.
• Aceptar una solución verbal o parcial sin documento que la regule y sin asesoramiento profesional.