Seguro de responsabilidad civil profesional y reclamación por mala praxis

¿Tienes razón?

Tres elementos definen si tu reclamación por mala praxis ampara una cobertura del seguro de responsabilidad civil profesional: la existencia de un daño indemnizable, la relación causal entre la actuación del profesional y ese daño, y que el tipo de riesgo esté incluido en la póliza. No basta con que algo saliera mal: debe acreditarse que hubo una actuación negligente, imprudente u omisión de la diligencia exigible en la profesión. Además, algunas pólizas excluyen determinadas conductas (por ejemplo, hechos dolosos, servicios prestados fuera del marco profesional, o reclamaciones presentadas por causas previas a la vigencia de la póliza).

Comprueba además quién figura como tomador y quién como asegurado. Si el profesional contrató la póliza, la reclamación normalmente se dirige contra la aseguradora; si la póliza es a nombre de una clínica o consultorio, la situación cambia. Pide copia de la póliza y del condicionado general y particular: ahí verás límites de suma asegurada, deducibles, exclusiones y procedimientos de notificación.

Si el hecho ocurrió mientras el profesional prestaba su servicio, y existe prueba médica y documental que establece el nexo causal, tu posición es fuerte. Si no tienes expedientes, recetas, estudios o alguna constancia escrita del servicio, la prueba será más difícil pero no imposible: testimonios, informes periciales y registros alternos pueden construir el caso.

Cómo se soluciona

1) Reúne y preserva la prueba. Obtén: historia clínica completa o expediente del trámite profesional, recetas, diagnósticos, facturas y comprobantes de pago, fechas exactas y cualquier comunicación (mensajes, correos). Saca copias y fotográficas y conserva los originales. Si el profesional se niega a darte tu expediente, toma nota del rechazo y solicita por escrito la copia; eso te sirve como antecedente.

2) Pide información sobre la póliza. Solicítala directamente al profesional o a la clínica: número de póliza, aseguradora y vigencia. La aseguradora tiene obligación de atender la reclamación si el riesgo está cubierto. Guarda la respuesta o la falta de respuesta.

3) Presenta reclamación extrajudicial a la aseguradora. Envía un escrito con copia de la documentación y una descripción clara de los hechos y del daño reclamado. Solicita la apertura de siniestro y la designación de perito. Conserva acuse de recibo o prueba fehaciente de entrega (correos certificados, actas notariales).

4) Peritaje y negociación. Si la aseguradora acepta el siniestro, suele ordenar un peritaje. Revisa que el perito sea imparcial; puedes proponer perito de parte o solicitar que se fije un peritaje conjunto. Los informes periciales son clave para probar lesión y nexo causal.

5) Si la aseguradora niega cobertura o la oferta es insuficiente, valora la vía judicial. En muchos casos conviene intentar una conciliación antes de demandar; en otros, una demanda civil por responsabilidad profesional con peritaje de parte y prueba documental es el camino.

6) Medidas urgentes. Si hay riesgo de pérdida de pruebas (expedientes en manos del profesional, dispositivos electrónicos), solicita copia con acuse o demanda medidas cautelares en sede judicial.

Qué puedes hacer por tu cuenta: recopilar expedientes, pedir la póliza y presentar la reclamación inicial. Qué necesita un abogado: evaluación del expediente, coordinación de perito de parte, cálculo del daño, negociación con la aseguradora y, si procede, la demanda judicial.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta y pago directo. La aseguradora admite responsabilidad y paga una indemnización tras el peritaje. Esto es frecuente cuando la prueba documental es clara; el acuerdo evita un juicio largo y permite cobrar antes. Antes de firmar, revisa que el documento no incluya renuncia total de acciones futuras si el daño puede evolucionar.

2) Acuerdo o conciliación. Se llega a una suma negociada que puede incluir pago por gastos, tratamiento futuro y/o indemnización por daño moral. A veces la aseguradora ofrece pagar a la clínica para que ésta satisfaga al afectado; exige que el pago sea mediante documento que acredite la extinción de la obligación.

3) Juicio. Si no hay acuerdo se demanda al profesional y/o a la aseguradora por responsabilidad civil profesional. En juicio se produce la práctica de pruebas (peritajes, testimonios) y puede dictarse sentencia. Si ganas, la sentencia ordena el pago, pero cobrar depende de la solvencia del condenado y de la existencia de la póliza. Si el asegurado es insolvente y la póliza no cubre ciertos conceptos, la ejecución puede ser difícil y requerir acciones adicionales.

Y si ganas, ¿cobras? Una sentencia contra la aseguradora suele ser más efectiva que contra un particular porque la aseguradora tiene patrimonio. Sin embargo, límites de suma asegurada y exclusiones pueden reducir lo que efectivamente se reciba.

Errores que arruinan el caso

• No pedir copia del expediente médico o profesional a tiempo o permitir que el responsable lo altere.
• Firmar acuerdos recibo sin leer que renuncian a futuras reclamaciones o incluyen cláusulas de confidencialidad que impiden probar el daño.
• Confiar solo en la pericia de la aseguradora sin proponer perito de parte o sin impugnar el informe pericial.
• Destruir o no conservar comprobantes de gastos y tratamientos posteriores; esos gastos son parte del daño reparable.
• Retrasar la reclamación y perder oportunidad de obtener pruebas de forma temprana, como imágenes o registros electrónicos.