Negaron mi seguro de accidentes o invalidez

¿Tienes razón?

La respuesta depende de varias cuestiones concretas:

• La definición de accidente o invalidez en tu póliza: algunas pólizas excluyen enfermedades preexistentes, actos intencionales, o condiciones derivadas de actividad peligrosa. La cobertura se ajusta a esa definición.
• Pruebas médicas y documentación: informes médicos, recetas, historial clínico, certificados de incapacidad y dictámenes periciales son la base para acreditar la invalidez o el alcance del accidente.
• Cumplimiento de requisitos formales: muchas pólizas piden notificar el siniestro y aportar documentación en forma determinada. Si no seguiste esas instrucciones, la aseguradora puede usarlo para negar la prestación.
• Causalidad: hay que probar que la incapacidad deriva del accidente cubierto y no de una condición preexistente no cubierta.

Si la póliza define claramente la cobertura y tu expediente clínico prueba la relación causal, tu posición es fuerte. Si faltan documentos o hay una cuestión médica compleja, puede ser necesario un peritaje independiente.

Cómo se soluciona

1. Reúne de inmediato (o lo antes posible) tu expediente médico completo: notas de urgencias, estudios de imagen, recetas, certificados de incapacidad y cualquier evaluación especializada. Pide copia de todo por escrito.

1. Solicita por escrito la motivación del rechazo a la aseguradora: exige que te den los fundamentos y la documentación interna que usaron para negar la reclamación.

1. Obtén una segunda opinión médica y, si procede, peritaje independiente: un dictamen pericial puede acreditar la relación entre el accidente y la incapacidad y cuantificar el grado de incapacidad.

1. Reclama formalmente a la aseguradora y, si procede, presenta queja ante la autoridad regulatoria correspondiente; en controversias con entidades financieras, CONDUSEF puede intervenir para la conciliación.

1. Considera la vía judicial cuando haya discrepancias técnicas importantes o la aseguradora se niegue a reexaminar la pretensión: una demanda puede conseguir la revisión del caso y el pago si se demuestra la cobertura.

Qué puedes hacer sin abogado: reunir tu expediente médico, solicitar la motivación del rechazo y presentar una queja administrativa. Busca abogado si hay disputa sobre la causalidad, si la cuantía es alta o si te ofrecen una liquidación que quieras valorar.

Qué puede pasar

1) Se arregla con revisión y pago: si aportas nueva evidencia médica o un peritaje independiente que pruebe la relación causal, la aseguradora puede revisar y pagar.

2) Acuerdo o conciliación: mediante mediación la firma puede ofrecer un pago parcial o condicionado. Esto evita tiempo y coste judicial; valora la oferta según la magnitud del daño y el riesgo de litigar.

3) Juicio: el juez examinará la póliza, la prueba médica y los dictámenes periciales. Si fallas, podrías afrontar costas y gastos médicos no cubiertos; si ganas, la sentencia establece la obligación de pago y puede incluir intereses y costas según corresponda.

Y si ganas, ¿cobro? La eficacia de la sentencia depende de la solvencia de la aseguradora; por lo general, contra aseguradoras autorizadas la ejecución es posible, pero puede requerir pasos adicionales.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar y conservar todo el expediente médico completo.
• Firmar acuerdos o aceptar pagos parciales sin dejar constancia de reserva de derechos.
• No solicitar la motivación escrita del rechazo.
• No buscar peritaje independiente cuando hay discrepancias médicas.