Me niegan gastos médicos por “preexistencia”

¿Tienes razón?

La cuestión de la preexistencia se resuelve con tres preguntas esenciales:

1) ¿Qué se declaró en la solicitud de la póliza? La aseguradora basa muchas negativas en lo que respondiste al cuestionario médico al contratar. Si en la solicitud constan respuestas que niegan padecimientos y la compañía tiene registros que prueben lo contrario, la negativa puede ser válida. Si la solicitud fue llenada incorrectamente por un agente o sin que te explicaran, eso es relevante.

2) ¿Qué pruebas aportan para justificar la preexistencia? La aseguradora debe acreditar la existencia de la enfermedad anterior a la contratación. Eso suele requerir historias clínicas, recetas o estudios. Si la compañía no aporta evidencia clínica sólida, su alegación es débil.

3) ¿Existe una exclusión temporal o permanente en la póliza? Algunas pólizas contemplan periodos de espera para ciertas enfermedades o incluyen exclusiones específicas. Si la exclusión está claramente documentada y fue notificada, la negativa puede estar fundada; si la exclusión es ambigua o no se te informó, puedes impugnarla.

Reúne la solicitud original, el cuestionario médico, tus historias clínicas anteriores, altas médicas y recetas. Esa documentación mostrará si la condición era conocida antes de contratar.

Cómo se soluciona

1. Pide la carta de negativa y el fundamento específico: exige que te envíen por escrito la documentación en que se apoyan para afirmar la preexistencia. Conserva ese documento.

1. Recopila tu historial médico anterior a la fecha de contratación: consultas, diagnósticos, recetas, informes de laboratorio y estudios de imagen. Si atendiste en el sector público, solicita constancias o copias de expediente.

1. Revisa la solicitud del seguro y el cuestionario médico que firmaste. Si hay errores en las respuestas o si el agente llenó campos sin tu consentimiento, documenta cómo se hizo la contratación: correos, audios o testigos pueden ayudar.

1. Contrata o solicita un dictamen médico independiente que evalúe la fecha probable de inicio del padecimiento. En muchas disputas de preexistencia, la discusión es técnica y se decide con peritajes médicos.

1. Presenta una reclamación formal ante la aseguradora aportando tu prueba. Solicita reanálisis del caso con peritos externos o una revisión diferente.

1. Si la compañía no cede, presenta tu queja en CONDUSEF. La oficina puede mediar y pedir que la aseguradora aclare su prueba; si hay elementos falsos en la solicitud, la aseguradora puede alegar reticencia o fraude y tratar de rescindir el contrato.

Qué puedes hacer hoy: pedir la carta de negativa y reunir tu historia clínica. Qué necesita un abogado: valorar la solicitud y las pruebas de ambas partes, coordinar un peritaje médico y preparar la impugnación ante CONDUSEF o el juicio.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: si logras probar que la condición no existía antes o que la solicitud fue mal llenada, la aseguradora puede aceptar cubrir el siniestro. También es común que se alcance un acuerdo económico o que se autorice parcialmente el tratamiento.

2) Acuerdo o conciliación: la aseguradora puede ofrecer cubrir con limitaciones o aceptar un pago parcial. Aceptar un acuerdo por menos que lo reclamado puede ser razonable para evitar un litigio largo; conviene revisar el acuerdo antes de firmarlo.

3) Juicio: si no hay acuerdo, puedes impugnar la negativa por vía judicial o administrativa. El juicio girará en torno a pruebas médicas y a lo declarado en la solicitud. Si pierdes, podrías asumir costas judiciales; si ganas, la sentencia puede ordenar la cobertura o resarcimiento, pero su ejecución depende de la situación financiera del asegurador.

Y si ganas, ¿cobras? Una sentencia te favorece, pero la ejecución puede requerir trámites adicionales y la compañía puede interponer recursos. Por eso la negociación razonable puede ser preferible cuando la prueba es disputada.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la solicitud original ni el cuestionario médico.

• Borrar o no exportar mensajes con el agente que te vendió la póliza.

• Firmar conciliaciones o renuncias sin revisión profesional.

• No pedir una segunda opinión médica que discuta la fecha de inicio del padecimiento.

• Confiar en el argumento genérico de «preexistencia» sin exigir la documentación concreta que lo demuestre.