Me negaron cobertura por una enfermedad preexistente

¿Tienes razón?

Tres ejes determinan si la negación por preexistencia es correcta.

1) Qué declaró en la solicitud. Al contratar se suele firmar un cuestionario médico o una declaración de salud. Si en ese documento usted declaró la enfermedad o síntomas, la aseguradora puede fundamentar la negación. Si no declaró nada, la compañía debe probar que la enfermedad existía antes de la contratación.

2) La definición de preexistencia en la póliza. Algunas pólizas definen con detalle qué se considera preexistente y admiten un periodo de espera; otras establecen exclusiones estrictas. La interpretación literal de la cláusula es clave.

3) Evidencia médica. Qué prueba tiene la aseguradora y qué prueba tiene usted. Registros médicos anteriores que demuestren diagnóstico previo refuerzan la negativa; la falta de registros o diagnósticos ambiguos favorece al reclamante.

Si usted puede probar que no informó de la enfermedad porque no tenía diagnóstico previo, o que la información solicitada no fue clara, su posición mejora. Si la aseguradora no cuenta con expediente médico anterior que demuestre preexistencia, su negativa se debilita.

Cómo se soluciona

1. Reúna toda la documentación: póliza completa, solicitud y cuestionarios médicos firmados, historial médico previo (consultas, recetas, pruebas), actas de hospitalización si las hubo, y toda la correspondencia con la aseguradora.

1. Solicite a la aseguradora el expediente y la fundamentación de la negativa por escrito. Pida la copia de los documentos en los que basaron su decisión; conserve todo.

1. Presente reclamación ante la aseguradora con elementos que acrediten su versión: registros médicos que muestren ausencia de diagnóstico previo, fechas de consultas y recetas, y declaraciones de médicos tratantes. Si la aseguradora mantiene la negativa, presente queja ante CONDUSEF para intentar mediación técnica.

1. Valore peritaje médico independiente. Un dictamen especializado puede contradecir la conclusión de la compañía. Con la opinión de un perito a favor suya, la reclamación gana peso técnico.

1. Si la vía administrativa y la mediación no resuelven, lleve el caso a la vía judicial para impugnar la negativa. Un abogado le ayudará a coordinar prueba médica y peritajes y a diseñar la estrategia procesal.

Qué puede hacer usted solo: recopilar historial médico y presentar la queja; necesitará abogado si la aseguradora alega fraude o si va a litigar.

Qué puede pasar

1) Revisión y pago administrativo. Si demuestra que no hubo preexistencia o que la póliza era ambigua, la compañía puede revertir la negativa y cubrir el siniestro.

2) Acuerdo o conciliación. Es frecuente que las partes acuerden una solución intermedia, por ejemplo reconocer parte de los gastos o limitar la cobertura a ciertos procedimientos.

3) Juicio para impugnar la negativa. Si el caso llega a juicio, ambas partes presentarán peritajes médicos. Si usted pierde, deberá asumir costos procesales y la sentenciación puede dejar sin efecto la pretensión; si gana, la ejecución depende de la capacidad de pago de la aseguradora.

Y si gana, ¿cobra? Una resolución favorable es un título para cobrar, pero la efectividad del pago depende de la situación financiera de la aseguradora y de posibles recursos que interponga.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la solicitud firmada ni el cuestionario médico.
• Eliminar registros médicos previos que podrían demostrar su versión.
• Declarar por escrito algo en acuerdos o recibos que la compañía pueda usar en su contra.
• No pedir copia del expediente de la aseguradora; sin él no puede contrastar su argumento.