Denegación por no declarar hábitos de riesgo (fumar)

¿Tienes razón?

La cuestión no es moral sino técnica: tres elementos determinan si puede impugnar la denegación. Primero: qué preguntas le hicieron al contratar la póliza y si hubo una pregunta específica sobre el hábito de fumar. Segundo: si la aseguradora puede probar que su decisión de aceptación o las condiciones económicas de la póliza habrían sido distintas si el asegurado hubiera declarado el hábito; para negar cobertura la compañía debe mostrar que la omisión influyó en la evaluación del riesgo. Tercero: si el asegurado realmente ocultó información relevante o si la pregunta fue ambigua o inexistente. Si la pregunta fue clara y la compañía demuestra que el ocultamiento fue intencional y determinante, su posición es débil; si la pregunta no fue específica o la aseguradora no puede probar que habría asegurado en otras condiciones, usted puede impugnar.

Cómo se soluciona

1. Solicite por escrito a la aseguradora la motivación completa de la denegación: qué documentos y pruebas han servido para decidir y qué preguntas del cuestionario de salud se consideran incumplidas. Pida copias del cuestionario, de la solicitud y del contrato.
2. Reúna pruebas médicas que acrediten su estado de salud previo y posterior: expedientes médicos, recetas, certificados de salud, reportes de consultas y cualquier documento que pruebe que fumaba o que no fumaba según su versión. Si existen testimonios de convivientes, extráigalos por escrito.
3. Verifique si la aseguradora aplicó una interpretación razonable del cuestionario: pregunte si el cuestionario fue firmado y si se le explicó la importancia de las respuestas. Si tiene el documento firmado por usted, analice sus respuestas con un abogado.
4. Si puede demostrar que la pregunta fue ambigua, que la aseguradora no siguió su propio proceso de aceptación o que la omisión no fue determinante, presente un recurso administrativo ante la autoridad competente o considere la vía judicial para anular la denegación y exigir el pago.
5. Si la aseguradora alega fraude (ocultamiento doloso), prepárese para defenderse con pruebas de buena fe: historial médico que muestre diagnóstico posterior, evidencia de que el asegurado no tenía motivos para declarar el hábito en la fecha de contratación, o pruebas de que fue mal informada.
6. Si la situación es insostenible y la aseguradora ofrece una solución, valore la propuesta con asesoría: a veces un acuerdo económico o una revisión de condiciones es la salida práctica.

Usted puede pedir documentos y recopilar pruebas médicas. Necesita abogado cuando la aseguradora acusa de fraude o cuando hay que impugnar técnicamente la denegación ante autoridades o tribunales.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta y pago: si demuestra que la omitió por error o que la pregunta fue ambigua, la aseguradora puede rectificar y pagar. Esto ocurre cuando la compañía no tiene evidencia clara de dolo.

2) Acuerdo o conciliación: la aseguradora puede ofrecer cubrir parcialmente o en condiciones distintas mediante un convenio. Un acuerdo reduce riesgo y tiempo, aunque implique aceptar menos.

3) Juicio: si no hay acuerdo, la vía judicial plantea que un juez valore la voluntad del asegurado y si la omisión fue determinante. Si el demandante pierde, puede enfrentar condena en costas si la interpretación de dolo es sólida.

Y si gana, ¿cobra? Una sentencia favorable obliga al pago, pero la ejecución depende de la solvencia de la compañía y de la complejidad del litigio.

Errores que arruinan el caso

• Firmar solicitudes médicas sin leer las preguntas y después decir que no entendía: el documento firmado tiene valor.
• Destruir o no conservar comprobantes médicos y recetas que prueben su estado en la fecha de contratación.
• Admitir en comunicaciones que omitió información con intención; la admisión puede consolidar la acusación de dolo.
• No solicitar por escrito la motivación de la denegación y no guardar las respuestas de la aseguradora.
• Aceptar ofertas de la aseguradora sin documentarlas por escrito.