Si la aseguradora te deniega el pago del seguro de vida

¿Tienes razón?

Que la aseguradora niegue el pago del seguro de vida no significa que esté en lo cierto. Tres factores condicionan la posibilidad de éxito de su reclamo:

1) Las declaraciones al contratar la póliza. En seguros de vida la aseguradora suele basar la prima en la información sobre salud y hábitos del asegurado. Si la compañía alega que hubo inexactitudes o ocultamiento de información relevante al contratar, puede intentar denegar o reducir la prestación. Si la omisión es inexistente, menor o no relacionada con la causa del fallecimiento, su posición es más fuerte.

2) La causa de la muerte y las exclusiones contractuales. Algunas pólizas contienen exclusiones por muertes en determinadas circunstancias (por ejemplo, actos dolosos, suicidio en ciertos periodos, participación en actos ilícitos). Si la aseguradora alega una exclusión tiene que demostrar que el caso encaja en ella.

3) El cumplimiento de requisitos formales. Para cobrar el seguro de vida suele exigirse la documentación del fallecimiento (partida de defunción, certificado médico, autopsia si la hubo) y, en ciertos casos, pruebas adicionales. Si faltan documentos, la compañía puede demorar o negar el pago hasta su presentación.

Si la negación se basa en un ocultamiento grave de datos que hubieran cambiado la contratación, la compañía puede tener fundamento. Si la denegación se apoya en una interpretación extensiva o en falta de información que usted puede aportar, tiene motivos para reclamar.

Cómo se soluciona

1) Reúna el contrato y la documentación del fallecimiento.

• Copie la póliza completa, anexos y condiciones particulares.
• Reúna acta o partida de defunción, certificado médico de la causa de muerte, autopsia si existe y cualquier documento que acredite la causa.
• Guarde recibos de pago de la prima y comunicaciones entre el tomador y la compañía.

2) Solicite por escrito la razón de la denegación.

• Exija la motivación concreta y la cláusula de la póliza que invocan. Pida copia de los informes médicos o peritajes que sustentan la decisión.

3) Conteste con documentación y pruebas que refuten la motivación.

• Si la aseguradora alega ocultamiento, aporte historiales médicos, certificados y pruebas de que la información suministrada en la contratación fue suficiente o no vinculante. Si habla de una exclusión, demuestre la incompatibilidad entre los hechos y la exclusión invocada.

4) Pida peritajes médicos independientes.

• Un informe médico independiente que contradiga la versión de la aseguradora puede ser determinante.

5) Eleve el reclamo a la autoridad supervisora y a la Defensoría del Consumidor.

• Si la aseguradora persiste, lleve el asunto ante la entidad de control. Estas instituciones pueden mediar y requerir documentación técnica.

6) Considere la vía judicial.

• Si no hay acuerdo, la demanda civil puede ser la vía para que un juez determine la obligación de pago. En juicio se discutirá la prueba médica, la declaración al contratar y la interpretación de la póliza.

Qué puede hacer hoy: pida la carta de denegación por escrito, reúna partida de defunción y certificados médicos y solicite copia de la póliza.

Qué puede pasar

1) La aseguradora acepta pagar tras aportar documentación complementaria o tras un peritaje independiente. Muchas denegaciones se corrigen cuando la familia aporta información que la compañía no tenía.

2) Acuerdo o conciliación. Puede alcanzarse un arreglo que evite el litigio, por ejemplo, reconocimiento parcial del siniestro o pago condicionado. Un acuerdo puede ser preferible por la rapidez y menor coste.

3) Juicio. Si lleva el caso a juicio, el resultado dependerá de la prueba médica y de la interpretación de la póliza. Si pierde, puede quedar a su cargo las costas; si gana, la sentencia obliga al pago, pero habrá que ejecutar la sentencia si la compañía no cumple.

Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable reconoce el derecho al pago, pero el efectivo cobro depende de la solvencia de la aseguradora y de los pasos de ejecución. En ocasiones, el acuerdo es la vía más segura para obtener recursos en tiempo razonable.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar por escrito la motivación de la denegación ni copia de los informes médicos.
• Destruir o no conservar documentación del estado de salud del asegurado y comprobantes de pago de la prima.
• Firmar documentos que acepten versiones de la aseguradora sin tener asesoría.
• No pedir peritaje médico independiente si la causa de muerte es discutida.
• Intentar gestionar el cobro con un intermediario sin constancia escrita de sus gestiones.