Negativa de cobertura por supuesta preexistencia en seguro de salud

¿Tienes razón?

Tres cosas determinan si la alegación de preexistencia es correcta:

1. La definición contractual de preexistencia. Las pólizas definen qué se considera preexistente: a veces es cualquier enfermedad diagnosticada con anterioridad, otras veces incluye síntomas relevantes o tratamientos previos. Compare la definición con su caso.

1. La información que usted entregó al contratar. Si en la solicitud omitió intencionalmente datos relevantes, la aseguradora puede alegar reticencia o inexactitud y excluir la cobertura. Si su declaración fue veraz o razonablemente incompleta, su defensa es más fuerte.

1. La evidencia médica en el momento de la contratación. Las historias clínicas, exámenes y recetas anteriores son la prueba que la aseguradora va a utilizar. Si no existía diagnóstico o signos documentados antes de contratar, la alegación de preexistencia es discutible.

La confluencia de la definición contractual, la verdad de su declaración y la prueba clínica previa explica si la negativa es legítima.

Cómo se soluciona

1. Pida por escrito la motivación de la negativa y la documentación en la que se funda: el informe médico de la aseguradora, los documentos de la solicitud de seguro y la póliza completa con exclusiones. Solicitar estos documentos le permite conocer exactamente qué se alega.

1. Reúna su historia clínica completa. Solicite a los centros de salud donde recibió atención los historiales, recetas, órdenes de examen y resultados. Incluya cualquier documento que muestre que la condición no estaba diagnosticada o no presentaba síntomas relevantes antes de contratar.

1. Consiga una valoración médica independiente. Un especialista que revise su historia clínica y emita un dictamen sobre la existencia o no de indicios previos servirá para contradecir la versión de la aseguradora.

1. Revise la solicitud que firmó al contratar. Si hay preguntas específicas que usted contestó y que hoy la aseguradora utiliza para negar la cobertura, analice si hubo error en el formulario, si la pregunta era ambigua o si el agente le hizo una valoración inadecuada. Tome capturas o conserve copias.

1. Interponga la reclamación interna y, si no se soluciona, acuda a la instancia administrativa de protección del consumidor o a la vía judicial. La autoridad administrativa puede mediar y ordenar explicaciones; la vía judicial exige peritajes y valoraciones médicas.

Usted puede hacer solo: pedir documentos, recopilar su historia clínica y solicitar una segunda opinión médica. Necesita abogado cuando la compañía ya le comunicó la exclusión por escrito y la cuestión exige contraperitaje médico o negociación de un acuerdo.

Qué puede pasar

1. Carta y rectificación. Si su documentación demuestra que la condición no era evidente al contratar o que la aseguradora interpretó mal la información, la compañía puede revertir la negativa y reconocer la cobertura. Esto ocurre con frecuencia cuando faltaban pruebas previas convincentes.

1. Acuerdo. La aseguradora puede ofrecer una cobertura parcial, exclusiones temporales o un acuerdo compensatorio en dinero. Un acuerdo puede ser conveniente si evita una disputa larga y le da acceso a tratamiento inmediato.

1. Juicio. En demanda, el juez valorará la prueba documental y los dictámenes médicos. Si la aseguradora prueba reticencia dolosa del tomador, puede prosperar la exclusión; si demuestra que la compañía aplicó la cláusula de forma desproporcionada, el fallo puede ser favorable al asegurado. Si pierde, puede enfrentar costas procesales; si gana, tendrá un título ejecutivo pero la ejecución depende del patrimonio de la aseguradora.

Y si gana, ¿cobra? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora, pero la ejecución puede requerir trámites adicionales si la compañía dilata el pago. Además, la obtención de la atención médica efectiva depende de que la sentencia sea cumplida y ejecutada.

Errores que arruinan el caso

• No pedir y conservar la documentación médica previa y posterior al contrato.
• Firmar declaraciones ambiguas sin pedir aclaraciones al agente.
• Borrar historial médico de sistemas electrónicos creyendo que favorece su caso.
• No encargar una segunda opinión médica cuando la controversia es técnica.
• Aceptar ofertas verbales de la aseguradora sin constancia escrita.