La aseguradora de responsabilidad profesional puede denegar la cobertura si considera que el hecho no está amparado por la póliza o que hay exclusiones por dolo o actuaciones fuera del ejercicio profesional. Lo decisivo es la póliza, el informe técnico y la relación entre el acto y la actividad cubierta. Primer paso: solicite la motivación por escrito, consiga la historia clínica y busque informes periciales independientes.
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En reclamaciones por mala praxis profesional la cuestión central no es sólo si hubo daño, sino si ese daño está cubierto por la póliza contratada y si la conducta del profesional se encuadra dentro de la práctica profesional asegurada. Tres elementos condicionan su caso:
1) El alcance de la póliza de responsabilidad civil profesional. Estas pólizas suelen cubrir daños por errores, omisiones o negligencias en el ejercicio profesional. No suelen cubrir actos dolosos, delitos o conductas deliberadas fuera del mandato profesional. Revise si su reclamación se refiere a un acto profesional típico o a conducta que la compañía podría catalogar como intencional.
2) La relación causal entre la conducta y el daño. Debe probarse que la actuación del profesional causó el daño y que ese daño es indemnizable. En salud, por ejemplo, la diferencia entre complicación esperable y mala praxis es técnica; en la práctica jurídica, entre error de juicio y actuación negligente. Los peritajes especializados son esenciales.
3) Plazos internos y notificación del siniestro. Normalmente la póliza exige notificar el siniestro cuando se conoce la existencia de un reclamo. Si la notificación no se realizó según lo pactado, la aseguradora puede alegar incumplimiento de la obligación de avisar. Si usted es la víctima, asegúrese de que el reclamo llegó al profesional y a su aseguradora; conserve constancias.
Si la aseguradora basa la denegación en que el hecho no está cubierto o que hay exclusión por dolo, puede tener razón. Si la denegación se apoya en una interpretación extensiva o en falta de análisis técnico, tiene fundamentos para reclamar.
1) Reúna la documentación clínica y contractual.
2) Pida por escrito la motivación de la denegación y copie de los informes de la aseguradora.
3) Obtenga peritajes independientes.
4) Conteste con argumentos técnicos y prueba.
5) Explore mediación o conciliación profesional.
6) Si procede, acuda a la vía judicial.
Qué puede hacer hoy: pida copia de la historia clínica o del expediente, solicite la carta de denegación de la aseguradora y encargue un peritaje independiente.
1) Resolución extrajudicial. Con peritaje independiente y una argumentación técnica es frecuente alcanzar un acuerdo que compense el daño sin ir a juicio. Un acuerdo puede ser ventajoso cuando la responsabilidad es probable pero cuantificarla es complejo.
2) Conciliación o arbitraje. Si existe una cláusula arbitral o posibilidad de conciliación ante el colegio profesional, ese procedimiento puede resolver la controversia con menor exposición y rapidez relativa.
3) Juicio civil. Si el asunto llega a juicio, la decisión dependerá en gran medida de los peritajes y de la interpretación de la póliza. Si pierde, puede quedar condenado al pago de costas; si gana, la sentencia obliga a la aseguradora o al profesional, pero su ejecución dependerá de la solvencia y de los mecanismos de cobro.
Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable establece la obligación de pago, pero el efectivo cobro requiere ejecutar la sentencia. Si la aseguradora tiene recursos, el pago será efectivo; si no, tendrá que tramitar la ejecución.
Necesita abogado cuando la reclamación es compleja, cuando la aseguradora invoca exclusiones por dolo, cuando hay que coordinar peritajes técnicos o si le ofrecen un acuerdo que incluye renuncias. Un abogado ayuda a seleccionar peritos, redactar la réplica y llevar la negociación o la demanda. Si no puede costear, consulte posibilidad de asistencia pública o colegios profesionales que ofrezcan orientación.
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Sí. La diferencia entre complicación esperada y mala praxis es técnica y la resuelve un peritaje. Si el perito independiente concluye que hubo negligencia, tiene bases para reclamar. Documente los hechos y pida la historia clínica completa.
No necesariamente. La póliza cubre la eventual responsabilidad del profesional frente a terceros; usted puede reclamar al profesional y, a su vez, el profesional notificará a su aseguradora para que asuma la defensa o el pago. Su reclamación puede dirigirse al profesional y, si corresponde, a la aseguradora.
Una pericia extranjera puede aportar valor técnico, pero su aceptación dependerá del tribunal o de las partes. Es mejor que el perito sea reconocido en la materia y, cuando proceda, inscrito o acreditado localmente.
Sí, un acuerdo directo es una opción y a veces la más práctica. Antes de aceptar, pida que el acuerdo quede por escrito y valore asesoría: un acuerdo prematuro puede incluir cláusulas que limiten sus derechos.
La aseguradora puede asumir la defensa y, aun así, discutir la indemnización. Si defiende, debe actuar con lealtad; si incumple, puede generarse un conflicto de intereses que conviene abordar con asesoría jurídica.
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