Seguro de responsabilidad civil profesional y reclamación por mala praxis

¿Tienes razón?

En reclamaciones por mala praxis profesional la cuestión central no es sólo si hubo daño, sino si ese daño está cubierto por la póliza contratada y si la conducta del profesional se encuadra dentro de la práctica profesional asegurada. Tres elementos condicionan su caso:

1) El alcance de la póliza de responsabilidad civil profesional. Estas pólizas suelen cubrir daños por errores, omisiones o negligencias en el ejercicio profesional. No suelen cubrir actos dolosos, delitos o conductas deliberadas fuera del mandato profesional. Revise si su reclamación se refiere a un acto profesional típico o a conducta que la compañía podría catalogar como intencional.

2) La relación causal entre la conducta y el daño. Debe probarse que la actuación del profesional causó el daño y que ese daño es indemnizable. En salud, por ejemplo, la diferencia entre complicación esperable y mala praxis es técnica; en la práctica jurídica, entre error de juicio y actuación negligente. Los peritajes especializados son esenciales.

3) Plazos internos y notificación del siniestro. Normalmente la póliza exige notificar el siniestro cuando se conoce la existencia de un reclamo. Si la notificación no se realizó según lo pactado, la aseguradora puede alegar incumplimiento de la obligación de avisar. Si usted es la víctima, asegúrese de que el reclamo llegó al profesional y a su aseguradora; conserve constancias.

Si la aseguradora basa la denegación en que el hecho no está cubierto o que hay exclusión por dolo, puede tener razón. Si la denegación se apoya en una interpretación extensiva o en falta de análisis técnico, tiene fundamentos para reclamar.

Cómo se soluciona

1) Reúna la documentación clínica y contractual.

• Solicite copia de la historia clínica, informes, consentimientos informados, recetas, órdenes y cualquier comunicación con el profesional.
• Si el reclamo no es en salud, reúna contratos, informes técnicos, correos y documentación que describa el servicio prestado.

2) Pida por escrito la motivación de la denegación y copie de los informes de la aseguradora.

• Exija que le entreguen el fundamento y la cláusula de póliza que invocan. Solicite copia de peritajes o informes que la compañía haya utilizado para decidir.

3) Obtenga peritajes independientes.

• Contrate a un perito experto en la materia que evalúe la conducta profesional y la relación causal con el daño. Un informe técnico puede revertir la interpretación de la aseguradora.

4) Conteste con argumentos técnicos y prueba.

• Remita al asegurador una réplica fundando por qué la conducta se ajusta a la cobertura y adjunte el peritaje independiente y documentación que pruebe el daño.

5) Explore mediación o conciliación profesional.

• Muchas veces se logra acuerdo con la intervención de una junta médica, colegio profesional o mediación. Un acuerdo evita la litigación prolongada y puede incluir reparación del daño.

6) Si procede, acuda a la vía judicial.

• Si no hay arreglo, puede interponer demanda civil por responsabilidad, incluyendo al profesional y, si corresponde, a la aseguradora. El litigio se centrará en la prueba pericial y en la interpretación de la póliza.

Qué puede hacer hoy: pida copia de la historia clínica o del expediente, solicite la carta de denegación de la aseguradora y encargue un peritaje independiente.

Qué puede pasar

1) Resolución extrajudicial. Con peritaje independiente y una argumentación técnica es frecuente alcanzar un acuerdo que compense el daño sin ir a juicio. Un acuerdo puede ser ventajoso cuando la responsabilidad es probable pero cuantificarla es complejo.

2) Conciliación o arbitraje. Si existe una cláusula arbitral o posibilidad de conciliación ante el colegio profesional, ese procedimiento puede resolver la controversia con menor exposición y rapidez relativa.

3) Juicio civil. Si el asunto llega a juicio, la decisión dependerá en gran medida de los peritajes y de la interpretación de la póliza. Si pierde, puede quedar condenado al pago de costas; si gana, la sentencia obliga a la aseguradora o al profesional, pero su ejecución dependerá de la solvencia y de los mecanismos de cobro.

Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable establece la obligación de pago, pero el efectivo cobro requiere ejecutar la sentencia. Si la aseguradora tiene recursos, el pago será efectivo; si no, tendrá que tramitar la ejecución.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar copia del expediente clínico o profesional a tiempo; esa información es esencial para el peritaje.
• No encargar peritaje independiente o hacerlo demasiado tarde.
• Firmar acuerdos de confidencialidad o renuncia sin entender las consecuencias.
• No conservar comunicaciones que demuestren negligencia o mala praxis.
• Tratar de negociar directamente con la aseguradora sin soporte técnico cuando la discusión es esencialmente pericial.