Me demandan por mala praxis y la aseguradora del médico se niega a cubrir

¿Tienes razón?

Tres factores definen si la aseguradora debe cubrir: 1) el alcance de la póliza de responsabilidad profesional (si cubre defensa y/o indemnizaciones por actos u omisiones profesionales); 2) la existencia de exclusiones aplicables (por ejemplo, actos dolosos o procedimientos no autorizados); y 3) cumplimiento de obligaciones contractuales por parte del asegurado, como la notificación o la remisión de la demanda en los plazos y formas que exige la póliza. Si la póliza cubre la responsabilidad profesional por negligencia y el reclamo se refiere a un acto dentro del ejercicio profesional, la aseguradora, en principio, tiene la obligación de asumir la defensa y, si corresponde, la indemnización.

La aseguradora puede negar cobertura alegando que el hecho fue doloso, que no fue notificado en forma o tiempo, o que el profesional actuó fuera del ámbito de la práctica cubierta. En casos de intervenciones fuera del consentimiento informado, o de procedimientos experimentales no declarados, la cobertura también puede ser polémica.

La prueba clínica (historias médicas, consentimientos informados, procedimientos, imágenes y peritajes) es central. La contrapericia de un experto independiente puede rebatir la versión de la contraparte y demostrar que actuó conforme a la lex artis.

Cómo se soluciona

1) Solicite por escrito la razón de la negativa y copia de la póliza. Pida a la aseguradora que identifique la cláusula invocada y la fecha en que se notificó el siniestro.

2) Documente su defensa clínica. Reúna la historia clínica completa, consentimientos firmados, notas de enfermería, órdenes médicas, resultados de laboratorio e imágenes. Si actúa en equipo, solicite los registros de los otros profesionales involucrados.

3) Obtenga una contrapericia médica independiente. Un informe técnico que explique la actuación conforme a la práctica profesional esperada (lex artis) puede ser decisivo para obligar a la aseguradora a cubrir la defensa.

4) Reclame ante la Defensoría de la aseguradora y ante la autoridad de control si la negativa carece de fundamento. Presente la demanda o la notificación y solicite que la aseguradora asuma la defensa mientras se resuelve.

5) Si la aseguradora persiste, inicie acciones legales. Un abogado especialista en responsabilidad médica presentará la acción para que la aseguradora cumpla su obligación contractual y coordine la defensa.

6) Qué puede hacer solo y qué necesita profesional: usted puede reunir la historia clínica, solicitar la póliza y notificar por escrito la negativa. Necesita abogado cuando la aseguradora se niega a asumir la defensa o cuando la demanda tiene potencial de indemnizaciones importantes. En mala praxis la defensa técnica es compleja y requiere peritos médicos.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta: la aseguradora puede rectificar ante pruebas clínicas y asumir la defensa para evitar mayores costes y riesgos. Esto soluciona el problema rápidamente y pone equipos legales a su disposición.

1. Acuerdo o conciliación: puede negociarse un arreglo con la contraparte o con la aseguradora para cerrar el reclamo. Valore los términos del acuerdo y la renuncia a futuras reclamaciones, pues a veces un pago parcial a cambio de cerrar el proceso es conveniente.

1. Juicio: si no hay acuerdo, el proceso puede seguir su curso y el tribunal decidirá sobre la responsabilidad y, eventualmente, la obligación de la aseguradora. Si pierde, el profesional puede ser condenado a indemnizar y asumir costas; si gana, la aseguradora será condenada a pagar si se demuestra la cobertura contractual.

¿Y si gano, cobro? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora o al responsable a pagar, pero la ejecución depende de la capacidad patrimonial. Además, una sentencia puede afectar la habilitación profesional si hay sanciones administrativas paralelas.

Errores que arruinan el caso

• No conservar la historia clínica completa o permitir que documentos clave se pierdan.
• No notificar por escrito a la aseguradora de la demanda o de la queja en la forma exigida por la póliza.
• Firmar acuerdos de conciliación sin consultar si la aseguradora asumirá la defensa.
• No contratar peritos médicos tempranos que preserven pruebas y elaboren contrainformes.
• Asumir la defensa por su cuenta sin coordinar con la aseguradora cuando la póliza exige su intervención.