Me negaron cobertura por complicaciones de COVID-19 por cláusula de pandemia

¿Tienes razón?

La respuesta depende de estas piezas:

1) Texto de la póliza y fecha de contratación: algunas pólizas emitidas antes de que la pandemia fuera conocida pueden no contemplar la exclusión o la contienen en términos distintos. Otras, emitidas después, pueden tener cláusulas expresas de exclusión por pandemia. Además, hay diferencias entre pólizas de salud, de vida, de incapacidad y de gastos médicos: cada una utiliza criterios distintos para valorar cobertura por enfermedad contagiosa.

2) Cobertura contratada y definiciones: revise cómo define la póliza «enfermedad», «pandemia», «complicaciones por enfermedad» y qué garantías quedan excluidas. En algunos seguros la exclusión es total; en otros solamente excluye ciertos conceptos (por ejemplo, emergencia sanitaria global frente a contagio doméstico).

3) Prueba clínica y relación causal: la aseguradora puede alegar que la causa del daño no es la enfermedad o que existió agravante preexistente. Los informes médicos, pruebas de laboratorio, historial clínico y certificaciones de los profesionales tratantes son esenciales para demostrar que las complicaciones reclamadas se derivan del COVID-19 y están dentro de la cobertura.

4) Deber de información: la aseguradora debió dejar constancia de la exclusión al momento de contratar. Si usted contrató la póliza sin que se le explicara la exclusión o se le ocultó información relevante, la cláusula podría ser discutible.

Cómo se soluciona

1) Localice la póliza completa y condiciones particulares: busque la carátula, las exclusiones, las definiciones y cualquier anexo. Si no tiene copia, solicítela por escrito a la aseguradora y guarde el acuse.

2) Reúna la documentación clínica: obtenga todos los informes médicos, resultados de pruebas PCR o de laboratorio, historias clínicas, recetas y certificados de incapacidad emitidos por médicos. Si fue hospitalizado, solicite el resumen de egreso y los comprobantes de gastos.

3) Pida a la aseguradora la justificación por escrito de la denegatoria: exija que le expliquen cómo aplican la cláusula de pandemia a su caso y que le envíen la normativa interna o peritaje que sustentan su decisión.

4) Busque opinión médica independiente: si la aseguradora cuestiona la relación causal, considere obtener un peritaje médico independiente que explique técnicamente la conexión entre el COVID-19 y las complicaciones reclamadas.

5) Eleve el reclamo ante la autoridad competente o la entidad de consumo si la aseguradora no explica su decisión. En muchos casos, la intervención administrativa soluciona controversias sin necesidad de juicio.

6) Vía judicial: si agota las vías administrativas y la compañía persiste, la demanda es la alternativa. Un abogado revisará cláusulas, pruebas médicas y contratos para construir el litigio.

Qué puede hacer usted solo: compilar historia clínica y reclamar por escrito. Cuándo necesita abogado: si la denegatoria se basa en interpretaciones contractuales complejas, si la aseguradora ofrece una suma insuficiente, o si existe indicio de cláusula abusiva o falta de información precontractual.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: con documentación clínica sólida, algunas aseguradoras revisan su postura y pagan la cobertura o negocian. Esto suele ocurrir cuando hay pruebas claras de la relación causal y la exclusión no es tajante.

2) Acuerdo o conciliación: la compañía puede proponer un pago parcial o una compensación. Un acuerdo reduce la espera y evita incertidumbres. Valore la propuesta según lo que los médicos y peritos estimen del daño real.

3) Juicio: el proceso se centrará en la interpretación de la cláusula, la fecha de contratación y la prueba médica. Si la sentencia es favorable, ordenará el pago; si es desfavorable, puede implicar pago de costas según lo que determine el juez.

Y si gana, ¿cobra? La sentencia obliga a la compañía, pero la ejecución depende de su solvencia. En casos de compañías con problemas financieros, la ejecución puede ser más compleja.

Errores que arruinan el caso

• Tirar o no solicitar por escrito la póliza completa y las comunicaciones al contratar.
• No conservar historia clínica completa, exámenes o certificados médicos.
• Firmar documentos donde reconoce que la patología era preexistente sin haber consultado a un perito.
• No solicitar por escrito la fundamentación técnica de la aseguradora para negar el reclamo.
• Aceptar ofertas verbales o acuerdos sin que consten por escrito y sin evaluar la cobertura real.