Me niegan cobertura médica por supuesta preexistencia

¿Tienes razón?

Lo que decide si la negación por preexistencia es válida es la definición en su póliza y la evidencia médica que la aseguradora tenga. Algunas pólizas excluyen ciertas enfermedades diagnosticadas antes de la contratación; otras establecen periodos de carencia o limitaciones para ciertas condiciones. Si la enfermedad se diagnosticó después de la firma de la póliza, o si el asegurado desconocía la afección y no hubo forma razonable de detectarla, tiene argumentos para impugnar la negativa. También importa qué elementos clínicos la aseguradora presentó: copias de historias clínicas, fechas y firmas. Si la compañía basa la exclusión en datos erróneos o documentos incompletos, su posición mejora.

Asimismo, la negativa puede ser inválida si la aseguradora no acreditó que la preexistencia era determinante para la aceptación del riesgo o que el tomador ocultó deliberadamente información relevante. Hay que distinguir entre ocultamiento intencional y omisión de datos que no hubieran sido solicitados expresamente.

Cómo se soluciona

1. Pida la motivación médica por escrito y la documentación. Solicite a la aseguradora que le entregue copia de los informes, la historia clínica y la justificación en la que se basa la negativa. Esa documentación es esencial para saber exactamente qué sostiene la compañía.

1. Reúna su propia historia clínica y pruebas. Solicite a sus médicos, clínicas o hospitales copias de exámenes, recetas y reportes que muestren la fecha de diagnóstico y la evolución. Si tiene atestados o interconsultas previas, súmelas.

1. Obtenga una valoración médica independiente. Pida una opinión por escrito de un especialista que explique si la condición era detectable o diagnosticable antes de contratar la póliza, y si la evolución clínica sugiere que la afección existía con anterioridad.

1. Compare fechas y pruebas. Confrontar los documentos de la aseguradora con los suyos puede mostrar errores de cronología o interpretaciones incorrectas. Si la aseguradora ha usado datos incompletos, señale las omisiones.

1. Reclame formalmente ante la aseguradora y, si procede, ante la autoridad supervisora de seguros y la Defensoría del Consumidor. Adjunte su peritaje médico y pida revisión.

1. Valore acción judicial si persisten la negativa y la pérdida es significativa. En juicio puede solicitar peritajes médicos, producción de historias clínicas y que un juez evalúe la validez de la exclusión.

Acciones inmediatas que puede emprender: pedir por escrito la motivación del rechazo, solicitar su historia clínica a los centros médicos y conseguir una segunda opinión médica. Lo que suele requerir abogado: coordinar peritos médicos, presentar la demanda y plantear pruebas especializadas.

Qué puede pasar

1) Revisión y cobertura: si su documentación rebate la cronología que alega la aseguradora, en muchos casos la compañía revisa su decisión y autoriza la cobertura.

2) Acuerdo: la aseguradora puede ofrecer cubrir parcialmente o para servicios distintos. Un acuerdo puede incluir condiciones o exclusiones futuras; valore la propuesta antes de firmar.

3) Litigio: si va a juicio, el tribunal evaluará las pruebas médicas de ambas partes. Si gana, el juez puede ordenar que se restituya la cobertura o se resarza el daño. Si pierde, asume el riesgo de costas y seguirá sin cobertura. Además, aunque gane, la ejecución de la sentencia implica pasos adicionales para obtener lo solicitado.

Y si gano, ¿cobro o reciben la atención? Si el fallo obliga a la aseguradora a cubrir, eso normalmente implica autorización para los servicios reclamados; la ejecución de la sentencia puede exigir medidas administrativas o judiciales adicionales.

Errores que arruinan el caso

• No pedir copia de su historia clínica de inmediato: dejar pasar tiempo puede dificultar reconstruir la cronología.
• Firmar comunicaciones reconociendo hechos que la aseguradora quiera usar en su contra: todo documento firmado puede ser usado para justificar una exclusión.
• No obtener una segunda opinión médica escrita: la valoración externa es una prueba valiosa.
• Suponer que porque firmó una declaración en la solicitud ya no puede impugnar la exclusión: la naturaleza y el alcance de la declaración importan; consulte antes de resignarse.
• No seguir la vía administrativa previa cuando es obligatoria para luego ir a juicio: puede complicar su demanda.