Me discriminan en la tarificación por edad o enfermedad

¿Tienes razón?

La respuesta no es automática: tres factores deciden si hay discriminación indebida por edad o enfermedad.

1) Qué información usted proporcionó al contratar. Las declaraciones al solicitante y las respuestas a cuestionarios médicos son determinantes: si ocultó datos relevantes, la aseguradora puede tener base para ajustar la tarificación o limitar coberturas.

2) Las cláusulas de la póliza y las tablas de tarificación. Las aseguradoras usan criterios técnicos para fijar primas. Si la póliza incluye exclusiones por condiciones preexistentes o incrementos por edad, esas cláusulas marcan la relación.

3) La proporcionalidad y la transparencia del criterio aplicado. Si la aseguradora aplica un factor que parece arbitrario, no explica la base técnica o discrimina más allá de lo permitido por normas de protección al consumidor, puede haber motivo de reclamación.

Si usted cumplió la declaración de salud y aún así le imponen una prima desproporcionada o rechazan cobertura sin justificarla técnicamente, tiene una base para impugnarlo.

Cómo se soluciona

1. Localice y guarde la documentación del contrato. Busque el cuestionario de salud, el contrato, las condiciones y cualquier correo o comunicación en la que la aseguradora explique la tarificación. Consulte las cláusulas de exclusión y las definiciones de "condición preexistente".

1. Reúna su historial médico relevante y pruebas que acrediten la situación clínica. Solicite al médico informes que describan la cronología de la enfermedad, su gravedad y si existía antes de la contratación.

1. Compare la prima que le aplicaron con la información que usted entregó. Si el aumento o la exclusión se basan en datos no declarados, documente por qué esos datos no eran conocidos o por qué fueron comunicados correctamente.

1. Solicite una explicación técnica por escrito a la aseguradora: pida que detallen la razón del ajuste y la normativa o criterio técnico aplicado. Exija que le remitan copias de los informes médicos que hayan usado para valorar el riesgo.

1. Presente reclamación formal ante la aseguradora adjuntando su historia clínica y los documentos del contrato. Si la aseguradora no responde satisfactoriamente, eleve el caso al organismo de control correspondiente o al organismo de defensa del consumidor.

1. Si hay base para impugnar la decisión, valore con un abogado la posibilidad de iniciar un procedimiento judicial o una acción administrativa. Un especialista puede pedir la revisión pericial del caso y exigir transparencia en los criterios actuariales.

Qué puede hacer hoy: exporte y guarde los cuestionarios y correos, pida un informe médico que aclare si la enfermedad era preexistente y solicite por escrito la justificación del ajuste de prima.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: a veces, tras presentar la evidencia médica y la documentación contractual, la aseguradora rectifica y corrige la tarificación o elimina una exclusión errónea. La rectificación por escrito y un ajuste de la póliza son soluciones comunes.

2) Acuerdo o conciliación: puede obtenerse un acuerdo que modifique condiciones o clarifique exclusiones a cambio de una prima ajustada aceptable. A menudo, negociar evita un pleito largo y garantiza cobertura futura.

3) Juicio: si la aseguradora mantiene una práctica arbitraria, se puede recurrir a la vía judicial o administrativa para anular la decisión. En juicio, se examinará si la tarificación fue técnica, proporcional y transparente. Si usted pierde, las costas dependerán de la decisión judicial y de si el tribunal impone gastos procesales; si gana, la sentencia puede ordenar la corrección de la póliza y el pago de prestaciones adeudadas, pero la ejecución depende de la realidad patrimonial de la aseguradora.

Si gana, ¿cobra? En general, una resolución favorable obliga a la compañía, pero siempre existe la necesidad de ejecutar la sentencia si hay resistencia o insolvencia.

Errores que arruinan el caso

• Ocultar datos médicos relevantes al contratar: puede justificar aumentos o exclusiones.
• No pedir informe médico claro sobre la cronología de la enfermedad: sin él, es difícil impugnar que la condición era preexistente.
• No solicitar por escrito la justificación actuarial: sin la explicación técnica, su reclamación es menos sólida.
• Firmar una nueva póliza o reconocimiento propuesto por la aseguradora sin asesoría: puede aceptar clausulas que cierran vías posteriores.
• Demorar la reclamación hasta que pase mucho tiempo desde la contratación: complica reconstruir pruebas y la cronología médica.