La aseguradora alega ocultación de enfermedad previa

¿Tienes razón?

La validez de la alegación de ocultación se valora con tres elementos. Primero, lo que usted declaró en el cuestionario médico o en la propuesta de seguro: si respondió con veracidad y aportó las indicaciones que le solicitaron, la aseguradora tiene menos margen para anular la cobertura. Segundo, la existencia de documentos médicos previos que demuestren la afección: si la aseguradora alega ocultación y usted no tenía diagnóstico o tratamiento previos, es más difícil que prosperen. Tercero, la redacción del contrato y las cláusulas de exclusión: algunas pólizas explicitan qué condiciones deben declararse; otras lo hacen de forma ambigua.

Importa también el momento del diagnóstico: si la enfermedad apareció después de la contratación, salvo fraude probado, no debe ser motivo de exclusión retroactiva. Si la aseguradora alega que hubo falsa declaración, debe probar que la omisión fue intencional y relevante para la evaluación del riesgo.

Cómo se soluciona

1. Solicite por escrito la motivación detallada del rechazo y copia de todo lo que usted firmó al contratar: la propuesta, el cuestionario médico y el contrato. Guarde esa comunicación.

1. Reúna su historial médico anterior a la contratación: informes, recetas, atención primaria y cualquier dato que demuestre que no existía diagnóstico o que, si existía, usted lo declaró o no era relevante según lo pedido por la aseguradora. Si hay registros que contradicen la alegación de ocultación, recopílelos.

1. Consulte a un médico independiente que pueda emitir informe sobre la fecha estimada de inicio de la enfermedad y sobre su relación con el momento de la contratación. Un informe médico independiente es una prueba relevante para impugnar la alegación de ocultación.

1. Pida a la aseguradora el expediente técnico y el peritaje médico que motivó la denegación. Exija copia para su revisión. Si la aseguradora se niega a entregar el expediente, inste por escrito la entrega y, si necesario, solicite intervención de la autoridad de supervisión o de defensa del consumidor.

1. Si persiste la denegación, presente una reclamación formal ante la autoridad competente y valore acción judicial. Un abogado especializado le ayudará a preparar la impugnación, a encargar informes periciales y a calcular la posible indemnización.

Acciones que puede hacer sin abogado: solicitar motivación escrita y recopilar su historial médico. Necesita asesoría cuando hay contradicciones médicas complejas, peritajes de la aseguradora o riesgo de que la aseguradora anule la póliza por fraude.

Qué puede pasar

1) La aseguradora rectifica y paga: ante la presentación de informes y documentación médica que contradigan su alegación, la aseguradora puede aceptar la cobertura y proceder al pago. Esto ocurre cuando la negación fue basada en una interpretación errónea o en información incompleta.

2) Acuerdo: la aseguradora propone un arreglo, por ejemplo pago parcial o un acuerdo para evitar juicio. Evaluar un acuerdo requiere comparar el monto ofrecido con lo que podría obtener en juicio y el riesgo de perder.

3) Juicio: si la aseguradora sostiene la ocultación, la disputa llega a tribunales. Si la aseguradora prueba la mala fe, puede anular la póliza retroactivamente; si no lo logra, la aseguradora puede ser condenada al pago y a responder por daños. Si pierde la reclamación, la parte reclamante puede quedar con costas.

Y si gana, ¿cobra? Un fallo favorable obliga al pago, pero la ejecución depende de la solvencia de la aseguradora. Si se condena a la compañía, lo normal es que proceda al pago, salvo problemas de liquidez.

Errores que arruinan el caso

• No solicitar copia del cuestionario y del expediente de la aseguradora: sin esos documentos no puede impugnar técnicamente.
• Destruir sus propios registros médicos o no pedir historial antes de reclamar.
• Firmar declaraciones adicionales sin consultar a un médico o a un abogado.
• Publicar información en redes que contradiga su versión y que la aseguradora pueda usar en su contra.
• No pedir un informe médico independiente que fije cronología de la enfermedad.