Denegación por no declarar hábitos de riesgo (fumar)

¿Tienes razón?

En las decisiones de la aseguradora pesan dos factores: el contenido del cuestionario de salud y la relación de causalidad entre el hábito no declarado y el siniestro. Si la póliza incluye una pregunta directa sobre ser fumador y usted respondió negativamente, la aseguradora puede alegar inexactitud en la declaración y denegar o reducir el pago cuando la omisión influya normalmente en el riesgo asumido. Si la pregunta era general o ambigua, o si la aseguradora conocía de otra forma el hábito (por ejemplo, por historial médico o porque el tomador era trabajador expuesto), su posición es más fuerte.

También importa cuándo se formuló esa pregunta: si la aseguradora hizo una revisión médica sin detectar que usted fumaba, es difícil imponer una denegación absoluta. Por último, la aseguradora debe probar que la falsa declaración influyó en la prima o en la decisión de cobertura; no basta con afirmar que hubo omisión si no puede demostrar el nexo.

Cómo se soluciona

1) Reúna la documentación: copie la póliza, el cuestionario de salud firmado al contratar, exámenes médicos, recetas y cualquier documento que muestre su estado al tiempo de la contratación. Si existen comunicaciones anteriores con la aseguradora donde se describa su historial, recójalas.

2) Pida a la aseguradora por escrito la motivación exacta de la denegación: solicite copia del expediente, del informe médico que funda la decisión y de la cláusula concreta que invocan. Documente todas las comunicaciones.

3) Si tiene evidencia de que informó sobre su hábito (mensajes, correos, testimonios del médico que le atendió, documentos de la aseguradora que mencionan tabaquismo), preséntela. Si la aseguradora no puede probar que la omisión fue intencional o que afectó la evaluación del riesgo, puede ser posible impugnar la denegación.

4) Si la aseguradora alega que la omisión afecta la prima, puede proponer negociación: un pago parcial proporcional al error o una revisión de la póliza pueden ser soluciones prácticas. Negociar evita tiempos y costes.

5) Si la vía amistosa falla, valore la reclamación ante la autoridad de control correspondiente o la acción judicial para impugnar la decisión. En juicio se discutirá la validez del consentimiento y el nexo entre la omisión y el siniestro.

6) Si le ofrecieron coberturas reducidas o un pago menor, no firme sin asesoría: aceptar puede cerrar la puerta a reclamar después. Busque ayuda si hay ofrecimiento económico que no parece justo.

Qué puede hacer usted sin abogado: recopilar pruebas, pedir el expediente y negociar. Cuándo necesita abogado: si la aseguradora mantiene la denegación, si hay oferta económica insuficiente, o si la decisión se basa en informes periciales complejos.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta: muchas veces, la aseguradora revisa su expediente ante nueva prueba y acepta pagar. Una carta con documentos médicos o testimonios puede lograr el pago total o parcial.

2) Acuerdo o conciliación: la aseguradora y el beneficiario pueden pactar una indemnización menor a lo reclamado. Es una salida frecuente cuando la prueba no es concluyente: cobrar algo ahora puede compensar un pleito incierto.

3) Juicio: si la disputa llega a juicio la discusión girará en torno a si la declaración fue efectiva y relevante. Si pierde usted, la demanda se desestima y la aseguradora queda liberada del pago; puede haber condena en costas si el juez así lo decide y si la conducta procesal del reclamante lo justifica. Si gana, dependerá de la solvencia y de la disponibilidad del fondo para el pago.

En todos los escenarios, la cuestión práctica es si la aseguradora puede demostrar el nexo entre el tabaquismo no declarado y la obligación de pagar. Sin prueba, la denegación es frágil.

Errores que arruinan el caso

• Destruir o no guardar el cuestionario de salud firmado al contratar. Ese documento es central.
• Reconocer verbalmente el hábito sin que quede constancia: una confesión informal puede usarse en su contra si no hay contexto.
• Firmar acuerdos de reconocimiento de hechos sin leer la letra pequeña: puede cerrar la puerta a impugnaciones.
• No pedir por escrito la motivación técnica de la denegación: sin la base técnica es difícil impugnarla.
• No obtener segunda opinión médica cuando la negativa se basa en un diagnóstico controvertido: un informe contrario puede cambiar la posición.