Seguro de responsabilidad civil profesional y reclamación por mala praxis

¿Tienes razón?

En reclamaciones por mala praxis vinculadas a un seguro de responsabilidad profesional, tres factores determinan si la aseguradora debe cubrir la defensa y/o la indemnización: la cobertura de la póliza, la conexión entre el acto profesional y el daño, y el cumplimiento de obligaciones formales por parte del asegurado.

• Cobertura de la póliza. Las pólizas de responsabilidad profesional suelen cubrir reclamaciones por errores, omisiones y negligencia en el ejercicio profesional. Pero pueden excluir actos dolosos, actividades no declaradas o servicios prestados fuera del ámbito profesional. Es esencial localizar las exclusiones y ver si la reclamación encaja dentro de la definición de riesgo asegurado.

• Nexo de causalidad y negligencia. La reclamación de mala praxis exige demostrar que hubo una actuación negligente y que esa conducta causó un daño. En la práctica, esto se demuestra mediante peritajes técnicos (médicos, contables, de ingeniería, según la profesión) que comparan la actuación con la lex artis ad hoc —es decir, la diligencia esperada en la profesión.

• Obligaciones del asegurado. El profesional debe notificar al asegurador cualquier siniestro o circunstancia que pueda generar una reclamación. No hacerlo puede dar lugar a la compañía a negar defensa o cobertura por falta de aviso. Además, deben evitar renunciar a la defensa sin acuerdo de la aseguradora y permitir la investigación que ésta solicite.

Cómo se soluciona

1) Reúna la documentación técnica y administrativa: historia clínica completa, consentimientos informados, órdenes médicas, contratos, informes previos y cualquier correo o comunicación con el demandante. Si hay facturas o registros de procedimientos, inclúyalos.

2) Notifique a la aseguradora por escrito la existencia de una reclamación o de circunstancias que puedan generar una reclamación. Entregue copia de la demanda o de la comunicación inicial recibida y pida que le confirmen si van a asumir la defensa y cobertura. Use comunicación con constancia de recibido.

3) Solicite a la aseguradora la motivación si niegan la cobertura. Pida la cláusula concreta de la póliza que invocan y el informe técnico que justifique su negativa.

4) Contrate perito independiente. En los casos de mala praxis, el peritaje técnico es clave. El perito puede emitir opinión sobre la existencia de negligencia y el nexo causal, y su informe servirá tanto para defenderse como para acreditar la reclamación si usted es la parte afectada.

5) Explore la conciliación extrajudicial: muchas reclamaciones profesionales se solucionan mediante acuerdo que evita la inhabilitación profesional y costes elevados. Un abogado experto puede ayudar a negociar y a controlar el alcance de las obligaciones asumidas.

6) Si la aseguradora rechaza la cobertura y usted considera que la denegación es injusta, valore la vía judicial para obligarla a asumir la defensa o a indemnizar el daño. En la demanda se pueden impugnar las exclusiones alegadas y pedir la práctica de prueba pericial.

Mantenga absoluta confidencialidad y respaldo documental: la calidad del archivo suele marcar la diferencia en la defensa.

Qué puede pasar

1) Se soluciona con la aseguradora asumiendo la defensa y, si corresponde, la indemnización. Esto es frecuente cuando la reclamación queda cubierta por la póliza y la compañía acepta la existencia del siniestro.

2) Acuerdo o conciliación entre las partes gestionado con o sin la participación de la aseguradora. Un acuerdo puede incluir pago y condiciones para evitar un proceso disciplinario, y a veces es preferible a una sentencia larga.

3) Juicio: en caso de demanda contra el profesional y la aseguradora, el proceso evalúa la culpabilidad y la cobertura. Si el profesional pierde y la aseguradora no cubrió su defensa indebidamente, el profesional puede reclamar contra la aseguradora. Si pierde en lo sustantivo, puede enfrentar indemnizaciones y costos legales.

Y si gana, ¿cobro?: si la sentencia condena a la aseguradora, ésta deberá pagar; pero la ejecución depende de su solvencia. Además, una sentencia a favor del profesional puede limpiar su expediente profesional, lo que en sí mismo tiene valor.

Errores que arruinan el caso

• No notificar el siniestro al asegurador en cuanto tenga conocimiento.
• Alterar o no conservar documentación clínica o técnica relevante.
• Firmar acuerdos o reconocer responsabilidad sin asesoría, lo que puede bloquear la cobertura.
• No contratar perito cuando la controversia es técnica: la opinión profesional es decisiva.
• Manejar la comunicación pública sin coordinación legal, lo que puede perjudicar la defensa.