La negación por preexistencia depende de lo que declaró al contratar, de cómo se hicieron las valoraciones médicas y de lo que exactamente cubre la póliza. Primer paso: pida copia del cuestionario de salud, la historia clínica que usó la aseguradora y la motivación escrita de la negación; sin esos documentos no puede desmontar la decisión.
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Tres elementos determinan si la negación por preexistencia es válida. Primero, qué declaró usted al suscribir la póliza: si hubo omisión o declaración inexacta sobre la enfermedad o síntomas, la aseguradora puede alegar fraude o reticencia. Segundo, la claridad del cuestionario médico: muchas controversias nacen de preguntas ambiguas o mal entendidas. Tercero, la prueba médica: la aseguradora debe acreditar que la condición existía con anterioridad y que la omisión fue relevante para el riesgo asegurado.
Si usted declaró lo que recordaba de buena fe y la información médica que aportó no ocultaba la condición, tiene base para impugnar la decisión. Pero si existió una omisión deliberada y la enfermedad era conocida, la aseguradora puede justificar la negación. El punto central es la buena fe y la relevancia de la información omitida para la evaluación del riesgo.
Acciones que puede hacer solo: pedir documentación, reunir su historial médico y presentar reclamación administrativa. Necesitará abogado si la aseguradora sostiene la negación, si hay indicios de fraude o si busca cuantificar daños y valores a recibir.
1) Se arregla con reconocimiento: la aseguradora puede revertir la decisión si su documentación demuestra que la condición no era preexistente o que la omisión fue irrelevante. Esto resulta en el pago o en la activación de la cobertura.
2) Acuerdo o conciliación: pueden pactar cobertura condicionada o un pago parcial. Un acuerdo puede ser preferible cuando la prueba médica es discutible y hay incertidumbre sobre el resultado judicial.
3) Juicio: si demanda, el juez valorará los informes médicos, el cuestionario firmado y la conducta de las partes. Si usted pierde, puede quedarle la denegación y las costas; si gana, puede obtener que se ordene la cobertura o reparación. En todo caso, la ejecución depende de la situación patrimonial de la aseguradora.
Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora a cumplir, pero si la compañía carece de patrimonio disponible, la ejecución puede alargar el cobro.
Si la negación se basa en una discusión técnica sobre la preexistencia o si la aseguradora alega dolo, conviene abogado. También necesita ayuda profesional si le ofrecen un acuerdo: un abogado valora si la cifra y las condiciones son razonables. Si tiene pocos recursos, verifique la posibilidad de acceder a justicia gratuita para la defensa y peritajes médicos.
Otros problemas frecuentes en seguros y reclamaciones
Es una condición de salud que existía antes de la vigencia de la póliza y que, si no se declaró, la aseguradora puede considerar relevante para evaluar el riesgo. Determinar si realmente existía requiere examen de historias clínicas y exámenes previos.
Sí, las recetas y las historias clínicas son pruebas que ayudan a fechar el inicio de una condición. Guarde todo registro médico anterior a la póliza que pueda demostrar cuándo aparecieron los síntomas.
Depende de la relevancia de la omisión y de si fue deliberada. Una omisión involuntaria y sin importancia para la evaluación del riesgo suele ser menos susceptible de justificar la anulación que una ocultación deliberada.
Puede solicitar que su caso sea revisado y pedir copia del informe médico que usaron. Si no está conforme, solicite un peritaje independiente que contradiga o complemente la valoración.
Un acuerdo puede ser adecuado si la prueba es discutible y usted valora recibir una solución rápida. Antes de aceptar, pida todo por escrito y consulte con un profesional sobre si el acuerdo es justo.
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