No todo rechazo es definitivo: la determinación de invalidez depende de la póliza, del dictamen médico y de peritajes que comparen su situación con la definición de invalidez contratada. Primero, pida por escrito la motivación del rechazo y copie toda la historia clínica y los exámenes; esas pruebas serán clave para impugnar la decisión ante la aseguradora o ante la autoridad competente.
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Que la aseguradora niegue la invalidez no significa que usted no tenga derecho a la renta. Lo que decide el caso suele ser: la definición contractual de invalidez (muchas pólizas tienen requisitos concretos sobre pérdida funcional o incapacidad de realizar actividades), la consistencia de los reportes médicos y la existencia de peritajes independientes que avalen o cuestionen el diagnóstico. También pesa si la aseguradora solicitó exámenes adicionales o una evaluación por peritos propios y si usted accedió a someterse a esas pruebas.
Si su condición se ajusta a la definición de invalidez del contrato y sus exámenes lo prueban, su posición es fuerte. Pero si hay discrepancias entre médicos, si la aseguradora alega preexistencia no declarada o si falta documentación clínica en momentos clave, la aseguradora puede basarse en ello para negar el pago. Otro factor: la acreditación de la pérdida de capacidad laboral o funcional mediante informes de especialistas y estudios complementarios.
Acciones que puede hacer solo: recopilar su historia clínica, pedir la motivación de la negativa y solicitar segunda opinión. Busque abogado si la aseguradora ofrece un arreglo, si la discusión es técnica o si desea iniciar conciliación o demanda.
1) Acuerdo por carta: la aseguradora puede revisar y pagar si la nueva prueba es concluyente. Este camino es frecuente cuando aparecen informes especialistas que despejan dudas.
2) Conciliación o acuerdo: la compañía y usted pueden pactar un pago o la revisión periódica de la condición. Aceptar un acuerdo asegura liquidez inmediata, pero valore si la oferta compensa cerrar futuras reclamaciones.
3) Juicio: en sede judicial se discutirán la interpretación de la póliza y la prueba pericial. Si pierde, podría no obtener la pensión o renta y afrontar costas. Si gana, la sentencia ordenará el pago, pero su ejecución depende de la empresa. Además, el proceso puede requerir peritos y documentación técnica.
Y si gana, ¿cobro? La sentencia obliga a pagar, pero cobrarla puede requerir ejecución. Las aseguradoras suelen cumplir para evitar sanciones administrativas, pero puede haber demoras.
Puede empezar solo reuniendo historia clínica y pidiendo la motivación por escrito. Necesita un abogado cuando el caso requiere peritajes médicos independientes, cuando la aseguradora ofrece un acuerdo o cuando la reclamación pasa a conciliación o demanda. Si depende de la renta para subsistir, busque asesoría para valorar medidas cautelares. Si califica para justicia gratuita, la representación podría salirle gratuita o subsidiada.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Es útil pero no definitivo. La aseguradora suele pedir dictámenes de especialistas y valoraciones funcionales ajustadas a la definición de la póliza. El certificado de la EPS es una pieza más en el conjunto probatorio.
Sí pueden solicitar pruebas adicionales para subsanar dudas. Usted puede pedir que esas solicitudes se concreten por escrito y con fundamento. Si la petición es desproporcionada o interminable, puede impugnarla.
Si la preexistencia estaba debidamente declarada o no influía en la incapacidad actual, la aseguradora no puede usarla de forma arbitraria. Si la compañía alega ocultamiento, exige pruebas de que la condición era relevante y no declarada.
Los peritos independientes aportan criterio técnico y suelen ser determinantes en juicio. La aseguradora también podrá proponer su perito, por eso conviene tener pericias balanceadas y bien fundamentadas.
En casos de dependencia económica, un abogado puede valorar pedir medidas cautelares. La procedencia depende de la gravedad del caso y de la documentación que acredite su necesidad.
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