Si la aseguradora alega que usted ocultó una enfermedad previa para negar la cobertura, la respuesta depende de qué declaró usted al firmar la póliza, de la información que la aseguradora solicitó y del peritaje médico. Primer paso: pida por escrito la motivación completa del rechazo y copie la póliza, las declaraciones de salud y la historia clínica que tenga. Con esa documentación podrá valorar si hubo error, omisión involuntaria o mala conducta del asegurador.
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Tres cuestiones determinan si usted tiene opción de impugnar con fuerza. Primero: qué preguntas hizo la aseguradora en la propuesta de seguro y qué respondió usted. Si la compañía formuló preguntas concretas y usted respondió conforme a su conocimiento, la aseguradora necesita probar la inexactitud o falsedad de sus respuestas. Segundo: la existencia de un vicio de consentimiento o de una omisión involuntaria por desconocimiento médico; muchas afecciones no están diagnosticadas y no pueden exigirse respuestas que el tomador ignoraba. Tercero: la relación temporal entre la enfermedad y el siniestro; la aseguradora debe demostrar que la enfermedad previa está relacionada causalmente con el siniestro reclamada como exclusión.
Debe tener claro que el contrato de seguro se basa en la información previa: si hubo un ocultamiento intencional de datos relevantes, la aseguradora puede tener fundamento para rechazar la cobertura. Si la omisión fue menor, ambigua o no solicitada de forma precisa, usted puede impugnar la negativa.
Qué puede hacer solo: pedir por escrito la motivación y reunir su historia clínica. Qué precisa de un especialista: el peritaje médico y la representación ante la Superintendencia o en juicio.
1) Se arregla con una carta: en ocasiones la aseguradora revisa su posición tras presentar nueva documentación médica y procede al pago o a una solución intermedia. A veces un informe pericial independiente hace cambiar la decisión.
2) Acuerdo o conciliación: puede pactarse el reconocimiento parcial del siniestro o el pago condicionado a pruebas adicionales. Un acuerdo puede evitar riesgos procesales y acelerar la percepción de la suma.
3) Juicio: si la aseguradora mantiene su negativa, puede demandarse por incumplimiento. Riesgo de perder: si la aseguradora demuestra de forma clara el ocultamiento intencional y la relación causal con el siniestro, puede prosperar la negativa; el juez puede condenar en costas a la parte que actúe temerariamente.
¿Y si gana, cobra? Una sentencia favorable obliga a la aseguradora a pagar si tiene recursos; la ejecución dependerá de la solvencia y de las posibles apelaciones.
Puede iniciar por su cuenta pidiendo la motivación escrita y reuniendo su historia clínica. Necesita abogado cuando la aseguradora rechaza la documentación, cuando hay peritaje en contra, o cuando la cuantía justifica un pleito. Un abogado le ayudará a gestionar peritajes médicos, presentar reclamación ante la Superintendencia y preparar una demanda si es necesario. Si tiene recursos limitados, averigüe si tiene derecho a asistencia jurídica gratuita.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
No siempre. Depende de lo que se preguntó en la solicitud, de si la enfermedad estaba diagnosticada y de la relación causal con el siniestro. Cada caso requiere valorar la documentación y la pregunta concreta que hizo la aseguradora.
Sí, exámenes y consultas previas que muestren diagnóstico o síntomas pueden probar que la enfermedad era conocida o diagnosticable. Conserve esos documentos y prescripciones.
Sí. Un peritaje independiente es habitual y muy útil para contradecir los informes de la aseguradora y para presentar argumentos ante la Superintendencia o el juez.
Explique por escrito y aporte su historia clínica. La intención y el contexto importan; una omisión involuntaria se examina de forma distinta a una ocultación deliberada.
La Superintendencia puede ordenar medidas y sanciones, y puede influir en la resolución administrativa del conflicto. Si no se solucionan los hechos, la vía judicial sigue disponible.
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