Si la aseguradora niega el pago alegando que el tomador no declaró hábitos de riesgo como fumar, lo que se discute es si esa omisión fue dolo o simple error, y si la omisión influía en la valoración del riesgo por la compañía. El primer paso es pedir a la aseguradora copia del cuestionario de salud firmado, del expediente y de la motivación escrita de la denegación mediante derecho de petición.
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Tres elementos determinan si la aseguradora puede negar el pago: qué dijo exactamente el tomador en el cuestionario médico firmado; si la omisión fue intencional (dolo) o no; y si la información omitida era determinante para el cálculo del riesgo y la prima. Si la póliza exige declarar hábitos como fumar y el tomador mintió de forma deliberada sobre ello, la aseguradora puede intentar anular la póliza o negar el pago argumentando inexactitud. Si la omisión fue involuntaria, o si la aseguradora no puede probar que la falta de declaración cambió la decisión de asegurar en las condiciones pactadas, usted puede impugnar la denegación.
La aseguradora debe justificar por escrito su decisión y aportar el soporte médico o técnico que demuestre que la omisión fue esencial. Revise el cuestionario firmado: si no contiene la pregunta sobre tabaco, o si la firma es dudosa, tiene base para reclamar. También es relevante si el asegurado tuvo exámenes médicos realizados por la aseguradora que no reportaron consumo de tabaco; contradecir informes oficiales es difícil.
Qué puede hacer usted solo: solicitar documentación, reunir historia clínica y presentar reclamación ante la Superintendencia. Cuándo necesita abogado: cuando la aseguradora se mantiene en la negativa, si hay indicios de dolo que exigen pruebas técnicas, o si la cuantía es significativa. Un abogado ayuda a ordenar pruebas, pedir peritajes y llevar la demanda.
1) Se arregla con carta y pago: en algunos casos la aseguradora reconsidera tras presentar pruebas médicas o tras intervención de la Superintendencia.
2) Acuerdo o conciliación: las partes negocian una solución —a veces un pago parcial— para evitar litigios. Aceptar un acuerdo parcial puede ser razonable si la prueba es incierta y necesita dinero de forma inmediata.
3) Juicio: la demanda puede terminar con una sentencia que ordene el pago si el juez considera que la omisión no fue determinante o que la aseguradora no probó el dolo. Si pierde, podría asumir costas procesales. Incluso ganando, la ejecución depende de la situación patrimonial de la compañía y de recursos legales que la aseguradora pueda interponer.
Y si gana, ¿cobro? Una sentencia favorable contra una aseguradora solvente suele ejecutarse; sin embargo, recursos y apelaciones pueden dilatar el cobro.
Al inicio puede actuar solo: solicite el cuestionario de salud y presente reclamación ante la aseguradora y ante la Superintendencia Financiera. Necesita abogado cuando la aseguradora mantiene la denegación, si se alega dolo o si requiere peritajes médicos. Un abogado puede solicitar peritajes, preparar la demanda y gestionar la conciliación. Si no tiene recursos, pida información sobre asistencia jurídica gratuita.
Otros problemas frecuentes en abogados especialistas en seguros y reclamaciones
Lo primero es pedir por escrito el cuestionario de salud firmado, la póliza y la motivación de la negativa. Con esos documentos podrá ver exactamente qué alegan y preparar pruebas en contrario (historia clínica, testimonios, peritajes).
Sí, sirven como prueba, pero su peso es menor que documentos médicos o pruebas objetivas. Combine testimonios con historial médico, recetas y otros elementos que confirmen la conducta.
La Superintendencia puede mediar y sancionar a la aseguradora; suele lograr soluciones. Si no basta, la vía judicial sigue siendo necesaria para obtener el pago definitivo.
Sí. En juicio o mediante acuerdo puede solicitar peritaje para evaluar la incidencia del hábito en la cobertura. Un peritaje médico independiente puede ser determinante.
La aseguradora puede negar si considera la información esencial. Pero si usted demuestra que la omisión no fue dolosa o que la información no influyó en la contratación, tiene base para impugnar la denegación.
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