La aseguradora me acusa de fraude y me intiman

¿Tienes razón?

Aquí la pregunta correcta no es si tenés razón, sino qué tipo de acusación formuló la aseguradora y qué prueba presentan. Tres elementos determinan la validez de su reclamo: la existencia de un acto voluntario destinado a defraudar (manipulación de hechos, simulación, presentación de documentación falsa), la prueba documental que presenten y la correspondencia entre tu conducta y lo que la póliza protege. Si la discrepancia es sobre el monto o la causa del siniestro puede tratarse de una controversia técnica; si te imputan falsedad o simulación, la acusación tiene ribetes penales y civiles más graves.

La aseguradora comienza por intimar y exigir la restitución de prestaciones. Si la acusación descansa en una presunción o en peritajes contrarios, tenés margen para discutir técnica y probatoriamente. Si, en cambio, hay documentos evidentemente falsos que firmaste, la situación es más delicada.

Por eso es fundamental pedir la motivación escrita y los informes periciales en los que se basan. La simple intimación no prueba. Además, la aseguradora puede suspender la prestación mientras investiga; mirá cómo lo comunicaron y si respetaron los requisitos contractuales y de procedimiento.

Cómo se soluciona

1) Pedí por escrito la carta de intimación y la documentación que fundamente la acusación. Requirí copia de cualquier peritaje o informe que mencionen y el detalle de la suma que reclaman. Guardá todo.

2) No admitas hechos ni firmes renuncias. Evitá conversaciones que puedan interpretarse como confesión. Si decidís responder, hacelo por escrito y puntual: negá lo que no sea cierto y solicitá la prueba concreta.

3) Reuní pruebas de tu versión: documentos médicos, facturas, órdenes de servicio, fotografías, testigos, peritajes propios. Si la imputación es sobre la simulación de un siniestro, buscá registros que acrediten la ocurrencia y las circunstancias.

4) Solicitá una revisión pericial independiente si la disputa es técnica. Una pericia de parte puede contrapesar peritajes de la aseguradora.

5) Qué podés hacer vos y qué exige un abogado: vos podés reunir pruebas y pedir la documentación. Un abogado es casi imprescindible si la aseguradora te amenaza con iniciar acciones judiciales o penales, si la suma reclamada es significativa, o si ya hubo denuncia penal. El profesional te ayudará a contestar la intimación, coordinar peritajes y negociar soluciones o acuerdos.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta o acuerdo: en muchos casos la discusión técnica se resolverá con nuevos peritajes o con un acuerdo económico que evite la escalada. Aceptar un arreglo puede ser razonable para cerrar rápidamente si la oferta es proporcional al riesgo.

2) Conciliación o negociación: en sede administrativa o judicial puede haber instancia conciliatoria o acuerdo. Negociar puede evitar un proceso penal o una demanda por daños.

3) Juicio y consecuencias: si la aseguradora insiste y presenta demanda civil o denuncia penal, el caso entra en otra dimensión. En la vía civil se reclaman sumas por pago indebido y daños; en la penal, la acusación de fraude puede derivar en investigación penal y consecuencias penales si se prueba falsedad o simulación. Si perdés en la vía civil, además de pagar, podés afrontar costas; en la penal, la dinámica es distinta y requiere defensa penal específica.

Y si ganás, ¿se termina todo? Una resolución favorable en lo civil puede extinguir la pretensión patrimonial; en lo penal, la absolución cierra la vía criminal, pero la reputación puede quedar afectada hasta la resolución.

Errores que arruinan el caso

• Responder de forma improvisada o admitir hechos sin asesoramiento.
• Destruir o alterar documentos que después necesitarás para tu defensa.
• Firmar compromisos de pago para detener la intimación sin asesoramiento legal.
• No solicitar por escrito la prueba que te imputan y no conservar las comunicaciones de la aseguradora.
• Confiar exclusivamente en conversaciones telefónicas: requerí siempre constancia escrita.