La aseguradora alega ocultación de enfermedad previa

¿Tienes razón?

No hay una respuesta automática: la validez del rechazo depende de tres ejes. Primero, las declaraciones que hiciste al contratar: si la solicitud tenía preguntas claras sobre enfermedades previas y respondiste de forma inexacta o negativa, la compañía puede invocar la reticencia. Segundo, la conexión entre la omisión y el siniestro: la aseguradora debe demostrar que la enfermedad preexistente incrementaba el riesgo en el momento de la contratación y que, de haberla conocido, no habría celebrado la póliza o lo habría hecho con condiciones distintas. Tercero, la prueba médica: tu historia clínica, recetas, estudios y declaraciones de profesionales son la prueba de si la afección existía antes de la firma.

Hay además diferencias entre seguros: en un seguro de vida o de salud la declaración de salud es central; en seguros patrimoniales, menos. Y la carga de la prueba suele recaer en la aseguradora cuando ella alega ocultación. Sin embargo, existen situaciones en que una imprecisión de buena fe no habilita la rescisión, sobre todo si la enfermedad no era conocida por el asegurado o si la pregunta del formulario era ambigua.

Cómo se soluciona

1) Pedí la fundamentación por escrito. Solicitá a la aseguradora copia de la póliza completa, del cuestionario de salud que firmaste, y del expediente donde fundamentan la rescisión o reducción. Todo pedido debe quedar registrado.

2) Reuní tu historia clínica. Pedí al profesional que te atendió, al centro de salud o al hospital la historia clínica, recetas y estudios. Si alguna documentación previa no existe, anotá cuándo empezaron los síntomas y quién te vio.

3) Contratá (o consultá) un profesional médico para un informe pericial privado que evalúe la cronología de la enfermedad y si era reconocible antes de la contratación. Un peritaje médico bien fundado puede neutralizar la alegación de ocultación.

4) Evaluá opciones extrajudiciales: presentar una impugnación formal a la aseguradora acompañando pruebas y pericia médica, solicitar la revisión del caso por el área de atención al cliente o recurrir a la autoridad de control de seguros si corresponde.

5) Si no se resuelve, iniciar la vía judicial o administrativa: demanda por incumplimiento de contrato, o acción de amparo si hay una urgencia de cobertura médica; en materia de consumo, también podés reclamar ante la autoridad local de defensa del consumidor cuando la aseguradora actúe como proveedor.

Qué podés hacer sin abogado: pedir la póliza, solicitar tu historia clínica, reunir recetas y estudios, y enviar la impugnación con copia de las pruebas. Cuándo llamar a un abogado: si la aseguradora mantiene el rechazo, si el importe es alto o si la negativa implica riesgo para la salud (entonces considerar medidas de amparo).

Qué puede pasar

1) Se arregla con una revisión y pago. Si tu documentación demuestra que la enfermedad no era preexistente o que la pregunta del formulario fue ambigua, la aseguradora puede revertir la decisión y pagar total o parcialmente. Esto sucede cuando la evidencia médica muestra ausencia de antecedente o incertidumbre razonable.

2) Acuerdo o conciliación. Podés pactar con la compañía una solución económica o una cobertura parcial para evitar el litigio. Aceptar un acuerdo menor puede tener sentido si la compañía demuestra pruebas sólidas y el litigio sería largo o incierto.

3) Juicio. Si demandás, el juez evaluará si hubo reticencia dolosa o simple omisión y su influencia sobre la aceptación del riesgo. Si perdés, podés quedar sin indemnización y con costas. Si ganás, la aseguradora podría estar obligada a pagar conforme a la póliza y, eventualmente, a responder por daños si actuó de mala fe.

¿Y si ganás, cobrás? Si se condena a la aseguradora, el cobro depende de la solvencia de la compañía; en la práctica, las aseguradoras suelen pagar sentencias firmes, pero puede haber recursos que demoren el pago.

Errores que arruinan el caso

• Tirar documentos médicos previos o no pedir la historia clínica: sin registros se complica probar la ausencia o presencia de antecedentes.
• Firmar declaraciones incompletas sin leerlas: muchas respuestas se marcan como "no sabe" o se omiten datos por distracción.
• Contestar de manera contradictoria en distintas instancias: declaraciones divergentes al solicitar la revisión o en peritajes propios dañan la credibilidad.
• No pedir por escrito la fundamentación del rechazo: sin eso, después es más difícil impugnar.
• Ignorar la opción de peritaje médico privado: un informe experto puede cambiar el rumbo del reclamo.