Denegación por no declarar hábitos de riesgo (fumar)

¿Tienes razón?

Tu posición frente a una denegación por no declarar que el titular fumaba se determina por tres factores: lo que la declaración de salud exige exactamente (qué preguntas se hicieron y cómo fueron respondidas), si el tabaquismo era un riesgo determinante para la aseguradora al fijar la prima o admitir el contrato, y la conducta posterior de la compañía (si intentó rescindir el contrato o directamente denegar el siniestro). Si la declaración de salud contiene preguntas claras y el titular negó fumar pese a hacerlo, la aseguradora puede intentar anular la cobertura o denegar el pago; si las preguntas eran vagas o la compañía no puede probar que la omisión fue intencional o relevante, la denegación puede ser impugnable.

También importa si el asegurado fue examinado médicamente y qué resultados constan: el examen puede confirmar o desmentir el hábito, y las historias clínicas son prueba relevante. Por último, la fecha de contratación y los cambios posteriores en el hábito (por ejemplo, si el asegurado dejó de fumar antes de contratar) son elementos que matizan la controversia.

Cómo se soluciona

1. Pedí por escrito la póliza, la declaración de salud firmada y toda la documentación que la aseguradora usó para negar el pago. Tené copia de esa petición.

1. Reuní pruebas sobre el hábito del fallecido: recetas, compras registradas, testigos cercanos que acrediten el consumo, historia clínica, estudios médicos y cualquier comunicación en la que el asegurado reconozca fumar. Exportá chats y guardá correos electrónicos.

1. Consultá el expediente médico si lo hubiera: comprobantes de consultas, diagnósticos relacionados con tabaquismo, o recetas para tratamiento de cesación tabáquica ayudan a demostrar el hábito.

1. Si la aseguradora basa la denegación en una omisión, pedí que justifique por qué ese dato habría cambiado el contrato (por ejemplo, aumentar la prima o excluir cobertura). La compañía debe probar la relevancia del dato para su evaluación del riesgo.

1. Intentá una reclamación administrativa ante la aseguradora pidiendo la revisión del caso y la motivación concreta. Si la respuesta es negativa, consultá con un abogado para evaluar una acción judicial por incumplimiento contractual o por la vía que corresponda.

1. Valora la posibilidad de pericias médicas independientes que acrediten las condiciones del asegurado al tiempo de la contratación.

Qué podés hacer solo: recopilar la documentación y reclamar formalmente a la aseguradora. Para litigar o coordinar pericias, conviene abogado.

Qué puede pasar

1) La aseguradora revé su posición y paga: ocurre cuando la prueba del tabaquismo es débil o cuando la omisión no habría cambiado la aceptación del riesgo. Un pago extrajudicial evita el costo de un juicio.

2) Acuerdo o conciliación: las partes negocian un pago parcial o un reparto con arreglo a la evaluación del riesgo. Un acuerdo homologado evita un proceso largo y puede contemplar compensaciones por daños y costas.

3) Juicio por incumplimiento o nulidad: si la aseguradora mantiene la denegación, podés iniciar acciones judiciales. El resultado dependerá de la prueba sobre la conducta del asegurado y la relación entre la omisión y la decisión empresarial. Si perdés, podrías afrontar costas; si ganás, la sentencia ordenará el pago, pero la ejecución dependerá de la situación patrimonial de la aseguradora.

Y si ganás, ¿cobrás? Ganar la sentencia no garantiza un cobro inmediato si la compañía tiene problemas de liquidez; en algunos casos la resolución obliga a pagar y la ejecución se gestiona con medidas sobre bienes o fondos disponibles.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la declaración de salud firmada y la póliza: sin esos documentos no podés contradecir la versión de la aseguradora.
• Destruir o alterar pruebas médicas o comunicaciones que acrediten el hábito.
• Conformarte con explicaciones verbales de la aseguradora sin requerir respuesta escrita y motivada.
• Firmar acuerdos de desistimiento o renuncias sin asesoramiento.
• No evaluar la solvencia de la aseguradora antes de iniciar un proceso largo.