El SOAT o la aseguradora no me quiere pagar la indemnización

¿Tienes razón?

No siempre que una aseguradora niega pago significa que esté en su derecho. La viabilidad de reclamar contra una aseguradora depende de: la vigencia y alcance de la póliza (SOAT o seguro particular), el correcto reporte del siniestro y el fundamento de la negativa.

• Vigencia y cobertura: para que el SOAT o la póliza responda debe existir cobertura para daños personales en el momento del accidente. Verifique la póliza o el comprobante del SOAT y las exclusiones.

• Apertura y notificación del siniestro: las aseguradoras suelen exigir que se abra el expediente y se aporte la documentación requerida (parte policial, atenciones médicas, facturas). El absentismo en la notificación puede ser esgrimido como motivo para negar responsabilidad.

• Fundamento de la negativa: la aseguradora puede negar por falta de nexo, por preexistencias no declaradas, por supuesta mala conducta del asegurado o por discrepancias en los documentos. La razón debe estar por escrito y es recurrible.

Si la negativa se basa en argumentos genéricos o en falta de documentación que usted sí posee, tiene base para impugnar la decisión.

Cómo se soluciona

1) Pida la negativa por escrito. Solicite a la aseguradora una carta o correo explicando la razón de la negativa y coteje la referencia a cláusulas de la póliza. Esto crea constancia y permite impugnar técnicamente.

2) Junte el expediente: parte de accidente, fotografías del siniestro, nombres y placas de vehículos, atenciones médicas, facturas y recibos, recetas, incapacidades y cualquier prueba que demuestre las lesiones y su relación con el choque.

3) Recurra órganos de atención al consumidor. Si la aseguradora pertenece a instituciones reguladas, presente queja ante el área de atención y, si procede, ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (si aplica a productos financieros) o a la CONDUSEF/ASEGURADORAS dependiente según sea el caso. Estas instancias gestionan conciliaciones y mediaciones.

4) Peritaje independiente. Si la aseguradora disputa causalidad o gravedad, solicite peritaje médico independiente que valore la relación entre accidente y lesión. Si hay divergencia de dictámenes, eso se resuelve con peritajes judiciales en caso de demanda.

5) Demanda civil o procedimental. Si no hay acuerdo, puede exigirse el pago en juicio civil o a través de los mecanismos previstos en la Ley sobre el Contrato de Seguro y normas regulatorias; la vía dependerá de la naturaleza de la póliza y del tipo de daño. En juicio se pedirán peritajes, pruebas documentales y testigos.

Qué puede hacer usted solo: juntar expediente, pedir por escrito la negativa y acudir a las instancias de queja. Cuándo buscar abogado: si la aseguradora propone un arreglo bajo condiciones dudosas, si el monto es alto o si se requiere litigar para forzar el pago.

Qué puede pasar

1) Se arregla con pago o cobertura: tras presentar el expediente, la aseguradora puede rectificar y cubrir gastos médicos y una indemnización. Esto suele ser la salida más rápida.

2) Conciliación supervisada: a través de quejas ante instancias regulatorias se alcanza conciliación donde la aseguradora acepta pagar parte o la totalidad conforme a peritajes.

3) Juicio: si no hay acuerdo, la vía judicial obliga a la aseguradora a probar su negativa. Si el juez falla a su favor, emitirá sentencia que ordene pago y, según el caso, costas procesales. Si la aseguradora es solvente, el pago puede ejecutarse; si no, la sentencia puede tardar o resultar difícil de cobrar.

¿Y si gana, cobra? El riesgo de no cobrar existe si la aseguradora liquida o si la póliza tiene límites. El SOAT tiene reglas distintas a una póliza particular; en algunos casos cubre gastos médicos y, en otros, responsabilidades; leer la póliza es clave.

Errores que arruinan el caso

• No conservar facturas y comprobantes de atención médica.
• No pedir por escrito la negativa de la aseguradora.
• Aceptar liquidaciones verbales o pagos parciales sin documento.
• No verificar la póliza ni las exclusiones antes de negociar.
• No acudir a la instancia de queja regulatoria cuando la aseguradora se niega sin fundamento.