Arbitraje en Reclamaciones de Seguros

¿Tienes razón?

Tu posición la determina principalmente tres elementos: la cobertura que figura en la póliza, la documentación médica o pericial que respalde el daño y la existencia o no de una cláusula de arbitraje. Revisa la póliza con atención: los límites, exclusiones, franquicias y el procedimiento de reclamación son lo que van a decidir si la aseguradora debe pagar. Si la compañía ya ha emitido una peritación que reduce o niega la cobertura, necesitarás contraperitaje para desmontar sus conclusiones. Si existe cláusula de arbitraje y la aceptaste, es posible que debas someter la controversia a ese mecanismo, salvo que la cláusula sea contraria a la normativa de consumidores o suponga una renuncia a derechos esenciales.

También cuenta quién tiene la carga de la prueba: en algunos supuestos la aseguradora debe demostrar una exclusión; en otros, te corresponderá a ti probar la extensión del daño. Las comunicaciones previas, partes médicos, informes de policía o presupuestos de reparación son vitales.

Cómo se soluciona

1. Solicita por escrito a la aseguradora el detalle de su peritación y la explicación del criterio de denegación o reducción. Pide una copia completa de la póliza, incluyendo cláusulas y anexos.

1. Reúne la documentación relevante: partes médicos, informes hospitalarios, facturas de reparación o presupuestos, fotografías, y cualquier comunicación con la compañía. Si hay testigos o partes oficiales (policía), solicita los documentos.

1. Envía reclamación formal por registro o burofax certificado solicitando la reparación del daño conforme a la póliza y solicita apertura de expediente de reclamación. Guardar el acuse o certificado es esencial.

1. Valora la cláusula de arbitraje: si es obligatoria y válida, infórmate sobre las reglas aplicables, plazos de impugnación dentro del mecanismo y costes. Si te la ofrecen de forma voluntaria, exige que te proporcionen las condiciones y que quede por escrito que el resultado será vinculante.

1. Si procede, pide contraperitaje. Un informe independiente de un perito puede revertir la valoración de la aseguradora. Si no puedes pagarlo, busca opciones: a veces el Colegio Profesional correspondiente facilita listados de peritos o el propio tribunal arbitral puede nombrar uno.

1. Qué puedes hacer por tu cuenta y cuándo necesitas abogado: puedes gestionar la reclamación inicial y aportar documentación. Necesitarás asesoría profesional si la cuantía es alta, si la póliza es compleja, si hay riesgo de exclusión por enfermedad preexistente, o si la aseguradora ofrece un acuerdo que implica renuncia a futuras reclamaciones.

Qué puede pasar

1) Se arregla con una carta. Muchas aseguradoras revisan su postura frente a reclamaciones bien fundamentadas y ofrecen una indemnización parcial o total para cerrar el expediente. Llegar a un acuerdo escrito y con forma de pago es la solución más rápida.

2) Acuerdo o conciliación. En arbitraje las partes pueden pactar una solución intermedia antes del laudo. Aceptar un acuerdo puede ser razonable si te permite cobrar de forma segura y evita costes judiciales o periciales adicionales.

3) Laudo arbitral y ejecución. Si no hay acuerdo, el árbitro resolverá sobre la base de la póliza y las pruebas. El resultado puede ser a tu favor o en contra; si ganas, podrás pedir ejecución del laudo; si pierdes, es probable que asumas parte o la totalidad de los costes del procedimiento, según las normas contractuales.

Y si ganas, ¿cobras? Cobrar una resolución favorable depende de la solvencia de la aseguradora y de que la póliza no tenga exclusiones que impidan el pago. En casos de aseguradora en mala situación financiera, incluso una resolución favorable puede quedar sin efectividad práctica.

Errores que arruinan el caso

• No pedir copia completa de la póliza y firmar acuerdos sin comprobar exclusiones.
• No conservar partes médicos ni facturas: son la prueba que vincula la indemnización al siniestro.
• No solicitar la peritación de la aseguradora por escrito: sin documento oficial es difícil rebatir su criterio.
• Aceptar ofertas rápidas que requieren renuncias amplias a futuras reclamaciones.
• No valorar la necesidad de contraperitaje cuando la aseguradora basa su rechazo en criterios técnicos.