La aseguradora alega ocultación de enfermedad previa

¿Tienes razón?

Una aseguradora puede alegar que hubo ocultación de enfermedad previa para negar el pago o para rescindir la póliza, pero la clave está en demostrar si la enfermedad omitida era realmente determinante para la aceptación del riesgo y si la aseguradora la habría rechazado o aceptado en condiciones distintas. Dos factores determinan el resultado: qué declaraste en el cuestionario de salud y qué pruebas médicas existen sobre la enfermedad antes de contratar. Si declaraste conforme a lo que sabías y la alteración médica era desconocida o no relevante para la cobertura que contrataste, la alegación puede ser débil.

Otro elemento es la conducta de la aseguradora: debe probar la relación causal entre la omisión y la valoración del riesgo. Si la enfermedad es de baja relevancia para la prima aplicada o si la aseguradora no solicita exámenes específicos en la contratación, su argumento pierde fuerza. Además, el formulario firmado y las respuestas concretas importan mucho: respuestas vagas o formularios que no definan 'enfermedad previa' pueden interpretarse en favor del asegurado.

Cómo se soluciona

1. Solicita copia del cuestionario médico y del expediente de evaluación que la aseguradora usó para aceptar la póliza. Pide también la motivación técnica por escrito para la denegatoria o rescisión.
2. Reúne tu historia clínica previa a la contratación: informes médicos, recetas, certificados de atención, exámenes y cualquier documento que acredite cuándo apareció la dolencia y cómo fue tratada. Si no existen documentos formales, junta testigos y evidencia que indique la fecha en que supiste del problema.
3. Obtén una opinión médica actual que contraste las fechas y la evolución de la enfermedad. Un médico independiente puede explicar si la dolencia era previsible y si resultaba determinante para la cobertura.
4. Presenta una reclamación interna a la aseguradora con la prueba reunida. Incluye una petición concreta: revocar la decisión de rescisión o pagar el siniestro conforme a la póliza.
5. Si la aseguradora mantiene la negativa, presenta la reclamación ante la autoridad competente o inicia la vía judicial. Un abogado es útil para articular la defensa probatoria y para solicitar medidas que protejan tu derecho al reclamo.

Qué puedes hacer hoy y qué necesita un profesional

• Puedes pedir la documentación de la aseguradora y sacar copia de tu historial médico. También puedes redactar la reclamación inicial.
• Necesitarás abogado cuando la aseguradora alega ocultación grave, cuando haya rescisión de la póliza en un siniestro ya pagado, o cuando la compañía invoque fraude. El abogado ayudará a confrontar la prueba pericial médica de la aseguradora y a preparar la demanda o la queja administrativa.

Qué puede pasar

1. Se arregla con una carta: si aportas tu historial médico y queda claro que la enfermedad no era determinante, la aseguradora puede rectificar y reconocer la cobertura. Esto suele ocurrir cuando la documentación demuestra que actuaste de buena fe.

1. Acuerdo o conciliación: en muchos casos, negociando con asistencia profesional se llega a un acuerdo que puede incluir el pago parcial, una indemnización o la reactivación de la póliza. Un acuerdo evita litigios costosos y la incertidumbre de un juicio.

1. Juicio: si no hay acuerdo, la disputa puede terminar en la justicia. El tribunal valorará la prueba médica, los cuestionarios y la conducta de la aseguradora. Si pierdes, podrías asumir costas procesales; si ganas, la aseguradora puede ser condenada al pago y, en casos de mala fe, a reparaciones adicionales. Sin embargo, una sentencia favorable no garantiza que el pago sea inmediato si la compañía presenta recursos o tiene problemas de liquidez.

Y si ganas, ¿cobras? Ganar en juicio es condición para cobrar la obligación, pero la ejecución puede requerir pasos adicionales si la aseguradora demora o apela. Por eso la negociación con garantía práctica suele ser una alternativa real.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la documentación completa de la aseguradora.
• No conservar historial médico o recetas previas a la contratación.
• Autoinculparse en comunicaciones escritas reconociendo omisiones sin asesoría.
• No pedir pericia médica independiente ni explicar temporalidad de la enfermedad.
• Firmar desistimientos o acuerdos bajo presión sin revisar las condiciones de pago y la renuncia a futuras acciones.