Me cobraron procedimientos que no me hicieron (facturación fraudulenta)

¿Tienes razón?

Para saber si le han cobrado indebidamente hay que comprobar tres elementos. Primero, la factura y su detalle: ¿están descritos procedimientos, materiales o exámenes que usted no recuerda haber recibido? Segundo, la historia clínica y los registros de atención: la historia clínica debe reflejar los procedimientos realizados, las notas de enfermería y los consentimientos firmados antes de intervenciones. Tercero, comprobantes y testigos: tickets de farmacia, órdenes de laboratorio o informes de imagen que muestren que esos servicios se practicaron.

Si la factura incluye procedimientos para los que no existe ningún registro clínico o consentimiento, la sospecha de facturación indebida o fraude es legítima. Si los registros coinciden con la factura, la discrepancia puede obedecer a errores de codificación; aún así, debe aclararse.

Cómo se soluciona

1. Solicite un desglose por escrito de la factura: pida al centro una explicación detallada de cada cargo y el nombre del profesional responsable. Hágalo por escrito o correo y guarde copia.

1. Pida copia de la historia clínica y de los registros auxiliares: compare lo facturado con lo que realmente está documentado. Si un procedimiento aparece en la factura y no en la historia clínica, solicite explicación.

1. Reúna comprobantes de pago y pólizas: guarde recibos, tarjetas, facturas y comunicaciones con aseguradora si aplica. Si pagó con tarjeta, solicite el comprobante bancario.

1. Presente la queja ante la dirección del establecimiento y exija rectificación: solicite la corrección de la factura y la devolución de importes indebidos. Si no hay respuesta, presente una reclamación ante la Superintendencia de Control del Poder de Mercado o la entidad de salud correspondiente y ante la Defensoría del Consumidor.

1. Denuncie posible delito: si hay indicios de facturación fraudulenta o falsedad documental, la denuncia penal ante Fiscalía procede. Acompañe la denuncia con documentos y el comparativo entre factura e historia clínica.

1. Qué hace usted y qué hace un abogado: usted reúne facturas, recibos y pide la historia clínica. El abogado prepara la reclamación formal, coordina peritajes contables y médicos que demuestren la discrepancia, y, si procede, presenta la denuncia penal y la demanda civil por devolución de cantidades.

Qué puede pasar

1) Corrección administrativa y devolución: muchas veces el centro admite el error y corrige la factura o devuelve el dinero. La rectificación administrativa suele ser la vía más rápida para recuperar lo cobrado de más.

2) Acuerdo o conciliación: el centro puede ofrecer devolución parcial o compensación. Aceptar un acuerdo puede evitar juicios largos, pero valore si la oferta cubre sus pérdidas reales.

3) Litigio civil o penal: si hay fraude probado, puede iniciarse un proceso penal por falsedad o estafa, y una reclamación civil para recuperar el dinero. En la vía civil, si pierde el caso, puede asumir costos; si gana, la ejecución depende de la solvencia del demandado.

Si obtiene sentencia favorable, cobrar dependerá de la capacidad patrimonial del centro. Antes de demandar, es útil averiguar si el establecimiento está solvente y si tiene seguro de responsabilidad.

Errores que arruinan el caso

• No pedir la historia clínica y compararla con la factura: sin esa comparación no podrá probar la discrepancia.
• No conservar los comprobantes de pago o facturas originales: los documentos originales son la base de la reclamación.
• Firmar justificantes de cargo sin leerlos: algunos formularios contienen autorizaciones amplias; firmarlos sin entenderlos dificulta la reclamación.
• No reclamar en la vía administrativa primero: agotar la vía de atención al usuario y la Superintendencia suele facilitar soluciones antes de ir a juicio.
• Borrar mensajes o correos con la administración del centro que contengan promesas de corrección.