Si la EPS u otra entidad responsable le niega o demora la evaluación del grado de invalidez, su derecho puede estar afectado: esa evaluación es la puerta para acceder a pensión de invalidez, prestaciones y adaptaciones. Primer paso: exija por escrito la programación de la evaluación y pida la historia clínica y los informes que justifican la solicitud de evaluación.
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Si usted ha presentado la documentación médica que demuestra una limitación funcional y la EPS u otra entidad competente no realiza la evaluación de grado de invalidez, hay varios factores que determinan si su derecho está siendo vulnerado: 1) si la solicitud fue formalmente presentada y la entidad la recibió; 2) si hay informes médicos que justifican la evaluación; 3) si la demora o negativa tiene un fundamento objetivo o es una dilación administrativa. La evaluación es necesaria para acceder a la calificación de invalidez y a prestaciones como la pensión de invalidez o medidas de rehabilitación.
La solidez de su posición dependerá de la existencia de la historia clínica, los dictámenes de especialistas y los registros de las gestiones administrativas. Si la entidad no ha convocado la evaluación pese a existir prueba, tiene base para reclamar administrativa y judicialmente.
1) La EPS programa la evaluación tras la petición: en muchos casos, la presión administrativa y la aportación de informes actualizados consigue la programación y la valoración.
2) Acuerdo de rehabilitación o reconocimiento parcial: la entidad puede proponer intervenciones, programas de rehabilitación o una calificación que no alcanza la pensión pero sí otras prestaciones.
3) Litigio y tutela: la tutela puede lograr la valoración o la atención inmediata; la demanda judicial puede forzar la evaluación y ocasionar el reconocimiento de la condición. Si la disputa llega a juicio, el juez valorará la prueba médica y administrativa. Si pierde la demanda, puede asumir costas; si gana, la entidad será obligada a realizar la evaluación y adoptar medidas.
Y si gana, ¿cobro? La evaluación que reconoce invalidez abre la vía a pensiones o prestaciones, pero la concreción del pago dependerá del resultado de cómputo y de la capacidad de la entidad pagadora. La evaluación es el primer paso esencial.
Puede empezar usted mismo pidiendo la evaluación y presentando el derecho de petición. Necesitará abogado si la entidad persiste en la demora o niega la evaluación sin fundamento, o si quiere demandar para forzar la valoración y coordinar peritajes médicos para sustentar la demanda. Si tiene bajos recursos, investigue la posibilidad de asesoría jurídica gratuita o defensoría pública.
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La evaluación la practica el organismo o la entidad que la normativa señala como competente (por lo general la EPS o una comisión evaluadora designada), que debe valorar la historia clínica, la capacidad funcional y los informes de especialistas.
Sí. La tutela puede ordenar medidas provisionales para garantizar la atención y la valoración cuando exista una vulneración del derecho a la salud o cuando la demora cause un perjuicio grave.
Historia clínica completa, informes de especialistas, exámenes complementarios, certificados de tratamiento y cualquier informe que describa la limitación funcional. También copie las solicitudes previas y las respuestas de la entidad.
Presente un derecho de petición solicitando explicaciones y la programación. Si la respuesta no llega o es insuficiente, valore la tutela y la vía judicial para forzar la valoración.
La demora en documentar y exigir la evaluación reduce sus pruebas sobre dilación y puede complicar la obtención de prestaciones. Documente todo y use el derecho de petición para dejar constancia.
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